Entirillado Electrónico
GOBIERNO DE PUERTO RICO

20ma Asamblea	1ra Sesión
	Legislativa		                  Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

P. de la C. 9

 2  DE ENERO DE 2025

Presentado por el representante Méndez Núñez

Referido a la Comisión de Salud

LEY

Para añadir los incisos (6) y (7) a la Sección 16 del Artículo VI; enmendar la Sección 4 del Artículo VIII; y añadir un inciso (i) a la Sección 2 del Artículo IX de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", a fin de aclarar el alcance del derecho del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para subrogarse y recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños al beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños, establecer la obligatoriedad de notificar a la Administración de Seguros de Salud sobre cualquier causa de acción en daños que sea presentada por un beneficiario, y para otros fines relacionados.. 

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

El Programa Medicaid, el cual se encuentra estatuido en el Título XIX de la Ley del Seguro Social ("Social Security Act"), fue creado con el fin de proveer cuidados y servicios de salud a las personas de bajos ingresos y a los incapacitados. Esta legislación permaneció inalterada hasta el 2010, cuando fue promulgado el Patient Protection and Affordable Care Act (Ley ACA). Como parte del Programa Medicaid, se creó el Programa CHIP ("Children's Health lnsurance Program"), con el propósito de proveer cobertura de servicios de salud para los menores de edad que pertenecen a familias cuyos ingresos son muy altos para cualificar para Medicaid, pero que tampoco pueden costear un plan médico privado. Las disposiciones sobre el Programa CHIP están recogidas en el Título XXI de la Ley del Seguro Social. Al igual que el Programa Medicaid, CHIP es administrado y financiado por los estados, juntamente con el Gobierno Federal.

A nivel federal, los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) administran el Programa y se encargan de aprobar los planes de Medicaid que se les requieren a los estados como condición para participar del Programa. Estos planes se conocen como "State Plans for Medical Assistance" o "Medicaid State Plans" (MSP). A pesar de que la participación de los estados y jurisdicciones en el Programa es de carácter voluntario y que se les permite satisfacer las necesidades de su población, se les exige cumplir con los requisitos y puntos de referencias establecidos por los CMS.

Así pues, la Ley del Seguro Social establece las condiciones con las que deben cumplir los estados para participar en el Programa, las cuales deben surgir del MSP. A tales efectos, dicho estatuto dispone que, cuando se realicen pagos a favor de un beneficiario de Medicaid y un tercero sea el responsable en última instancia por el pago de dichos beneficios, el estado que administre el plan tomará todas las medidas razonables para indagar sobre la responsabilidad legal de terceros por los pagos hechos por concepto de cuidado y servicios con fondos de Medicaid. Consecuentemente, el estado gestionará el reembolso de tales pagos cuando la cuantía del reembolso que razonablemente espere el estado recuperar exceda los costos de tal recobro. 

Dicha legislación también le impone a los estados los siguientes requisitos: (1) recopilar suficiente información, conforme a lo especificado en los reglamentos aplicables del Departamento de Salud de los Estados Unidos, para permitir que puedan entablarse reclamos contra esos terceros responsables, debiendo recopilarse dicha información al momento de realizarse cualquier determinación de elegibilidad para asistencia médica; y (2) someter, para la correspondiente aprobación, un plan para entablar tales reclamaciones contra terceros. Además, el estatuto obliga a los estados a establecer, y poner en efecto, la legislación que sea necesaria para hacer efectivo el derecho de reembolso en cuestión, incluyendo el requerirle a las aseguradoras -o cualquier otra parte que sea responsable de efectuar el pago de una reclamación por un servicio de salud- que, como condición para hacer negocios en esa jurisdicción, acepten y reconozcan el derecho de recobro del estado y que le cedan a este cualquier derecho de un individuo o de otra entidad a un pago por concepto de un servicio o producto que hubiese sido pagado por el Programa. Asimismo, la Sección 1912 de dicha Ley Federal establece que es una condición para que los beneficiarios del programa Medicaid puedan recibir tales beneficios, deben ceder al estado su derecho de recobrar del tercero responsable por sus daños aquellos gastos médicos por los que el Programa pagó. Los beneficiarios también tienen la obligación de cooperar con el estado para proveerle toda la información que sea necesaria para que este pueda entablar las acciones de reembolso correspondientes.
Aunque el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico participa del Programa Medicaid, su funcionamiento es distinto al de las jurisdicciones de Estados Unidos. La primera diferencia consiste en que el sistema de prestación de servicios del Programa es parte de los servicios de salud que provee el Gobierno a la población. El Departamento de Salud, en su carácter de agencia designada para supervisar el funcionamiento del MSP, tiene un acuerdo de cooperación con la Administración de Seguros de Salud (ASES), la cual implementa y administra el sistema de salud pública en Puerto Rico. Aproximadamente la mitad de la población de Puerto Rico es de bajos ingresos y depende del sistema de salud pública.

Contrario a los estados y al Distrito de Columbia, a los cuales el gobierno federal les iguala o "parea" todos los gastos de Medicaid a la tasa correspondiente del porcentaje de asistencia federal equivalente ("FMAP", por sus siglas en inglés) para cada estado, en Puerto Rico, el FMAP es aplicado hasta que se agote el tope de los fondos asignados para Medicaid, así como los fondos disponibles de la Ley ACA, también conocida como Obamacare. El Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico participa además del Programa CHIP, y determinó operarlo como una expansión de Medicaid, financiada por el Título XXI de la Ley del Seguro Social. El sistema de financiamiento del Programa Medicaid en Puerto Rico, que es en forma de "block grants" o "asignaciones limitadas", ha conducido a grandes déficits de fondos federales para administrar dicho Programa, lo que a su vez ha contribuido a la crisis fiscal y deuda del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además, debido a ese tipo de financiamiento, el Programa Medicaid en Puerto Rico es mucho menos completo que los programas de Medicaid en los estados, por lo que no ofrece cobertura a ciertos grupos, ni provee otros beneficios que se ofrecen en los estados.

Bajo el Programa Medicaid y el Programa CHIP, los estados tienen la opción de diseñar cómo será su sistema de prestación de servicios de salud. En el caso de Puerto Rico, en armonía con lo que es una tendencia en aumento en los estados y en virtud de la Reforma de Salud implantada en 1994, el sistema de prestación de servicios es uno de cuidado dirigido. Los principios básicos de la Reforma de Salud fueron los siguientes: (1) eliminar la desigualdad en el cuidado médico; (2) garantizar el acceso a servicios de salud; (3) aumentar la calidad de servicios; y (4) aumentar la eficiencia y efectividad mediante mecanismos competitivos. En consecuencia, se le delegó al Departamento de Salud una función normativa, reguladora y fiscalizadora en todo lo relacionado con el sector de la salud.

De otro lado, mediante la aprobación de la Ley 72-1993, según enmendada, se creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), como una corporación pública con la responsabilidad de administrar el Plan de Salud del Gobierno. A tales efectos, se delegó en la ASES la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que eventualmente brinde a todos los residentes de Puerto Rico acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, independientemente de su condición económica y capacidad de pago. De este modo, la ASES contrata los servicios médicos con las aseguradoras, quienes a su vez subcontratan a los proveedores de servicios. 

En cumplimiento con el mandato federal en torno al Programa Medicaid, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72, supra, reconoce el derecho de subrogación a favor del Gobierno cuando se determine que se realizaron pagos a favor de un beneficiario, a pesar de que un tercero fue el responsable de las lesiones sufridas. Además, establece que ejercerá, por sí o mediante un subcontratista autorizado, el derecho de recobrar tales sumas. Por tanto, Puerto Rico cuenta con legislación que atiende el derecho de subrogación que establece la Ley del Seguro Social a favor de los estados, cuando efectúan pagos por concepto de servicios de salud a beneficiarios del Programa Medicaid y existe un tercero responsable por las lesiones sufridas por el beneficiario. A tales efectos, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72, supra, autoriza a la ASES, o al subcontratista que autorice para ello, a ejercer ese derecho dentro del periodo prescriptivo de dos (2) años, a partir de la prestación de los servicios al beneficiario.

El lenguaje de la citada Sección 4 es cónsono con la legislación federal, dado que de esa disposición surge que el acreedor del referido derecho de subrogación es el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, por conducto de la ASES. Además, deja claro que en el esquema de servicios de salud a los médico-indigentes, como el que opera en Puerto Rico, tal derecho de subrogación le corresponde al Gobierno o a la aseguradora contratada por éste para ofrecer servicios a los beneficiarios de Medicaid.

Al amparo de este marco estatutario, tanto los beneficiarios como sus representantes o abogados deben tomar las acciones pertinentes para dar cumplimiento a las normas relativas al derecho de subrogación, cuando insten acciones en daños contra los terceros responsables por las lesiones que ocasionaron que se utilizaran fondos del Programa para sufragar sus gastos médicos. Así pues, los abogados deben hacer las diligencias que correspondan para conocer si su cliente en una potencial acción de daños es beneficiario del Programa Medicaid y, de ser así, deben informar a la ASES sobre su intención de incoar acciones contra terceros responsables por las lesiones, para que este organismo gubernamental pueda ejercer su derecho de subrogación y reclamar los gastos médicos sufragados por el Gobierno. Además, los letrados deben mantener informada a la ASES sobre el desarrollo de las reclamaciones judiciales o extrajudiciales de sus clientes. De igual modo, el abogado del beneficiario que reclame judicial o extrajudicialmente los daños ante ese tercero debe cerciorarse de que, antes de cobrar del tercero, por virtud de sentencia o acuerdo transaccional, se efectúe el reembolso en cuestión al Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Así, la ASES determinará si resulta costo-efectivo gestionar el reembolso correspondiente y realizará las acciones pertinentes para hacerlo efectivo.
En virtud de esa cesión de derechos, existe una obligación del demandante que recibió beneficios de Medicaid de asegurarse de que se libere el gravamen por concepto de los gastos médicos pagados por el Programa Medicaid antes de emitir el pago y, si el demandado conoce de la existencia del referido gravamen, no debe pagarle al demandante sin que primeramente se libere el gravamen.

Dado que la Ley 72, supra, guarda silencio sobre tales aspectos, se hace necesario hacer enmiendas a su lenguaje, a los fines de que el ejercicio del derecho de reembolso sea más efectivo y cónsono con la legislación federal y local aplicable.   

DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DEL PUERTO RICO: 

Sección 1.- Se añaden unos nuevos incisos (6) y (7) a la Sección 16 del Artículo VI de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", para que se lea como sigue:
"ARTÍCULO VI
PLAN DE SEGUROS DE SALUD
…
Sección 16.- Obligaciones de los beneficiarios.
Los beneficiarios tendrán la obligación de:  
(1)	…
…
(6) Al momento de solicitar su participación en el Plan de Salud del Gobierno, el beneficiario le cede al Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico el derecho de recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños al beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños.
(7) Los beneficiarios, o sus padres, custodios, tutores o representantes legales, tendrán la obligación de notificar por escrito al Director Ejecutivo de la ASES, por correo certificado con acuse de recibo, sobre las acciones judiciales o extrajudiciales que presenten para reclamar daños ocasionados por un tercero y que recibieron beneficios de Medicaid por razón del evento que generó los daños. Tal información deberá ser notificada también al tercero que presuntamente ocasionó los daños. Será obligación del beneficiario, por sí o por conducto de sus padres, custodios, tutores o representantes legales, mantener informado al Director Ejecutivo sobre el desarrollo de dichas acciones judiciales o extrajudiciales. 
El incumplimiento con el requisito de notificación al Director Ejecutivo será causa para que se desestime sin perjuicio la acción judicial presentada, según se provee en la Sección 4 del Artículo VIII de esta Ley."
 Sección 2.- Se enmienda la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", para que se lea como sigue:
"ARTÍCULO VIII
DISPOSICIONES GENERALES
…
Sección 4.- Intercambio de Información.
Todo asegurador, organizaciones de servicios de salud o cualquier otra entidad que ofrezca servicios de salud en Puerto Rico que contrate con la Administración y otras entidades del Gobierno de Puerto Rico vendrá obligada a proveer toda la información que esta solicite y en caso de incumplimiento estará sujeto a las penalidades dispuestas en el Artículo 2.250 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como 'Código de Seguros de Puerto Rico'. 
Luego de que la Administración verifique la información suministrada, si de la misma surge que un beneficiario del Programa de Asistencia Médica es también beneficiario de otro plan de salud privado o que los servicios prestados debieron haber sido cubiertos por un tercero o plan de salud financiado por el Gobierno con excepción del Programa de Asistencia Médica, la Administración o su [Subcontratista debidamente ] representante legal autorizado, deberá iniciar una acción de recobro por tales servicios contra el [plan primario del beneficiario por tales servicios;] tercero responsable, su aseguradora o el plan primario del beneficiario, y la información deberá ser enviada a la Oficina de Asistencia Médica. El beneficiario no será responsable por dicho pago. Nada en lo dispuesto en esta Ley se entenderá como una renuncia al derecho de la confidencialidad del expediente bajo las disposiciones de la Ley Federal, 'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)'. [Disponiéndose que podrá iniciarse una acción en recobro, siempre y cuando la misma se presente en un periodo de tiempo de dos (2) años contados a partir de la prestación de servicios al beneficiario.]
La ASES tendrá el derecho a recobrar del tercero responsable aquellos pagos efectuados a favor de un beneficiario del Plan de Salud del Gobierno, por concepto de gastos médicos, lo que incluye servicios y productos médicos. Cuando el beneficiario presente una acción legal contra el tercero responsable en los casos aquí previstos, y el tribunal le otorgue una indemnización, el demandado, antes de satisfacer el pago de la sentencia, deberá investigar si la ASES tiene derecho a que se le reembolsen los beneficios pagados por ésta al beneficiario por concepto de gastos médicos. Si la ASES tuviera derecho a tal reembolso, el pago deberá expedirse por separado a favor de la ASES y a favor del beneficiario demandante por la cantidad que respectivamente les corresponda. En tales casos, si el demandado satisface el pago de la sentencia sin tener en cuenta los intereses de la ASES, y si ésta no pudiera recobrar del beneficiario la suma correspondiente, la ASES tendrá derecho a que el demandante o demandado, o sus aseguradoras, le indemnicen por la pérdida así sufrida.
La ASES tendrá derecho a intervenir ante el Tribunal de Primera Instancia competente en todo caso en que se solicite indemnización, por razón de daños o lesiones a consecuencia de los cuales se proveyeron beneficios al demandante por parte del Plan de Salud del Gobierno. El beneficiario, o sus sucesores en derecho, serán requeridos por el tribunal correspondiente para que, previa la continuación de los procedimientos en el caso, notifique al Director Ejecutivo de la ASES con copia de la demanda presentada. El incumplimiento de lo dispuesto en esta sección será causa suficiente para que se desestime, sin perjuicio, la acción legal correspondiente, previo a que el Tribunal otorgue un término discrecional para el cumplimiento de lo aquí dispuesto, el que nunca será menor de treinta (30) días.
En aquellos casos en que el tercero responsable y el beneficiario otorguen un acuerdo transaccional para finiquitar el reclamo de daños incoado por el segundo, deberá establecerse en dicho acuerdo una distribución de la porción atribuible a los gastos médicos y especificar cuáles fueron desembolsados por Medicaid y cuáles por el propio beneficiario. De surgir controversias al respecto, tanto la ASES como el beneficiario podrán solicitar que un tribunal competente la dirima resuelva la discrepancia.
En toda circunstancia bajo esta sección en la que la ASES tenga derecho al recobro o reembolso, esta podrá ejercitar la acción correspondiente dentro de los quince (15) años a partir de la fecha del evento que produjo las lesiones. La presentación de una acción ante el tribunal, la reclamación extrajudicial fehaciente o cualquier acto de reconocimiento de deuda por el deudor interrumpirá dicho término prescriptivo. En todo caso en que se le notifique a la ASES una demanda, según lo dispuesto en esta sección, esta comparecerá al pleito a ejercitar sus derechos. De no comparecer la ASES en el término de un (1) año a partir de la notificación, su causa de acción se entenderá desistida con perjuicio y el Tribunal dictará sentencia a esos efectos."
 Sección 3.- Se añade un inciso (i) a la Sección 2 del Artículo IX de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", para que se lea como sigue:
"ARTÍCULO IX
CONTRATACIÓN CON PROVEEDORES DE SALUD
…
Sección 2.- Proceso de Contratación.
Todos los procedimientos de contratación directa con los proveedores de servicios de salud deberán ser realizados conforme a las disposiciones de este Artículo. Todo grupo médico o proveedores que deseen contratar directamente, conforme a lo dispuesto en la Ley [105 de 19 de julio de 2002] Núm. 105-2002, según enmendada, someterá por escrito una solicitud que deberá contener lo siguiente: 
	(a) 
	…
(i) Una certificación de reconocimiento sobre reconociendo que el Gobierno de Puerto Rico, a través de la Administración, posee un derecho de subrogación para recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños a un beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños. Debe reconocerse, además, que tal derecho de subrogación no corresponde a la aseguradora ni al proveedor de servicios. 
Este reconocimiento será imprescindible, y el contrato que se otorgue entre la Administración y cualquier aseguradora o proveedor de servicios de salud deberá llevar una cláusula que recoja el derecho de subrogación del Gobierno, por conducto de la Administración."
 Sección 4.- Reglamentación.
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), en un término de ciento ochenta (180) días a partir de la aprobación de esta Ley, deberá modificar o aprobar reglamentación para implementar lo aquí establecido.
 Sección 5.- Asignación de Fondos.
La Oficina de Gerencia y Presupuesto deberá asignar, para el año fiscal 2026-2027, los recursos fiscales que sean necesarios, conforme con la estructura operacional de la Administración de Seguros de Salud, para dar cumplimiento a las disposiciones de esta Ley.
 Sección 6.- Cláusula de Salvedad.
Si cualquier disposición, palabra, oración o inciso de esta Ley fuera impugnada por cualquier razón ante un tribunal y este lo declarara inconstitucional o nulo, tal dictamen no afectará, menoscabará o invalidará las restantes disposiciones de esta Ley, sino que su efecto se limitará a la disposición, palabra, oración o inciso que ha sido declarado inconstitucional o nulo. La invalidez de cualquier palabra, oración o inciso, en algún caso específico, no afectará o perjudicará en sentido alguno su aplicación o validez en cualquier otro caso, excepto cuando específica y expresamente se invalide para todos los casos.
 Sección 7.- Vigencia.
Esta Ley comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación el 1ero de julio de 2026.