GOBIERNO DE PUERTO RICO

20ma.	Asamblea	1ra.	Sesión
	Legislativa		Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO
P. del S. 210
10 de enero de 2025
Presentado por la señora Moran Trinidad
Coautores los señores González López, Reyes Berríos; y la señora Román Rodríguez
Referido a la Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo

LEY

Para enmendar los Artículos 30.020, 30.030, 30.040, 30.050, 30.070 y 30.080 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", con el propósito de reducir los términos establecidos para el pago de reclamaciones, reclamaciones procesables para pago y reclamaciones no procesables para pago; aumentar el interés que devengará toda reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto en el Código; hacer enmiendas técnicas en la Ley; y para otros fines relacionados.  

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

El Gobierno de Puerto Rico tiene la responsabilidad ineludible de garantizar el acceso y velar por el ofrecimiento eficiente de los servicios de salud a la ciudadanía.  Cónsono con esta responsabilidad, el Estado reguló la relación asegurador y proveedor de servicios a través de la Ley 104-2002. Dicha Ley adicionó un nuevo Capítulo 30 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", la cual se denominó como "Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud", para fijar plazos a los aseguradores y a las organizaciones de servicios de salud para el pago de las reclamaciones a los proveedores de servicios de salud; dispuso el procedimiento para objetar las reclamaciones y estableció penalidades.
Hoy día esta legislación requiere que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud pague en su totalidad toda la reclamación procesable para pago dentro del término de treinta (30) días calendario, a partir de la fecha en que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba la misma. Por otro lado, concede un periodo de treinta (30) días calendario para que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud notifique a los proveedores participantes, por escrito o por medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago.
No obstante, los periodos de tiempo contemplados en el Código de Seguros para el pago de reclamaciones y notificación de las reclamaciones que no son procesables para pago aún resultan prolongados e insostenibles para muchos proveedores de servicios. Esto trae como consecuencia el rechazo de médicos a recibir participantes dentro de ciertos planes de cuidado de salud, la reducción de empleados en los hospitales y centros de servicios; así como el cierre y quiebra de estos. Las constantes quejas de médicos y proveedores de servicios de salud demuestran que el propósito de la "Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud", de propiciar el pago oportuno y proveer estabilidad y confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud, no se ha cumplido.   
Expuesto lo anterior, consideramos necesario y meritorio reducir los términos para el pago de reclamaciones procesables, reclamaciones procesables para pago y reclamaciones no procesables para pago, de manera que el proceso se agilice y brinde mayor estabilidad al sistema de salud. Específicamente, le ordenamos al Asegurador u Organización de Servicios de Salud a pagar en su totalidad toda la reclamación procesable y no procesable para pago dentro del término de quince (15) días naturales, a partir de la fecha en que reciba la misma. De lo contrario, cualquier reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto devengará un veinticinco por ciento (25%) de interés a favor del proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de su saldo total. 
Finalmente, facultamos al Comisionado de Seguros de Puerto Rico a promulgar o enmendar las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de esta Ley, dentro de los noventa (90) días siguientes a su aprobación.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:

Sección 1.- Se enmienda el Artículo 30.020 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
"Artículo 30.020.- Definiciones. 
… 
(b) "Reclamación Procesable para Pago": significa una reclamación limpia por servicio prestado sometida manual o electrónicamente por un proveedor a un asegurador u organización de servicios de salud que contenga la información y documentación necesarias para su disposición, en cumplimiento del Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) (P.L. 104-191 9 de 21 de agosto de 1996), y el HIPAA's Electronic Data Interchange (EDI) standards,  cuyos datos no requieran una determinación particular que impida su pago dentro de los plazos establecidos. 
… 
(i) "Reclamación limpia (clean claim)": significa una reclamación que no tiene ningún defecto, incorrección o falta de cualquier documentación de respaldo requerida que impida el pago oportuno; y que de otro modo cumple con los requisitos de información para reclamaciones equivalentes bajo los estándares adoptados por el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). 
Si la reclamación es procesada para pago electrónicamente se requiere el cumplimiento con los estándares de intercambio electrónico de datos (EDI) en formato X12 adoptados por el Accredited Standards Committee (ASC) o, en cuanto a reclamaciones de farmacias, con los estándares del National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP). 
(j) "Formulario Modelo 1450": significa el formulario de reclamación uniforme, de edición más reciente, que mantiene CMS para uso por parte de los Proveedores Participantes institucionales.
(k) "Formulario Modelo 1500": significa el formulario de reclamación uniforme, de edición más reciente, que mantiene CMS para uso por parte de los Proveedores Participantes no institucionales.
(l) "Formulario Modelo J515": significa el formulario de reclamación uniforme de cubierta dental, de edición más reciente, aprobado por la Asociación Dental Americana para uso por parte de los dentistas.
(m) "Intercambio electrónico de datos" (EDI, por sus siglas en inglés): es un formato para transmitir datos electrónicos desde y hacia un software basado en los estándares X12 adoptados por el Accredited Standards Committee (ASC) para su uso por las entidades cubiertas, ya sean aseguradores u organizaciones de servicios de salud, "clearinghouses" y proveedores participantes de salud, conforme a la Ley y reglamentos federales bajo HIPAA."
Sección 2.- Se enmienda el Artículo 30.030 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
"Artículo 30.030. - Término para el Pago de Reclamaciones.
El proveedor participante deberá someter sus reclamaciones de pago por servicios prestados dentro de los noventa (90) días siguientes de haber prestado los mismos, y el Asegurador u Organización de Servicios de Salud está obligado a pagar en su totalidad toda la reclamación, procesable para pago dentro de los siguientes términos a partir de la fecha en que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba la misma: 
(a) Dentro de quince (15) días calendario desde el recibo de la reclamación procesable para pago cuando la misma sea tramitada mediante intercambio electrónico de datos (EDI); 
(b) Dentro de treinta (30) días calendario desde el recibo de la reclamación procesable para pago cuando la misma sea tramitada en formato físico de papel u otro formato distinto al electrónico.
…"
Sección 3.- Se enmienda el Artículo 30.040 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
"Artículo 30.040.- Reclamaciones Procesables para Pago
Todas las reclamaciones que sean transmitidas mediante intercambio electrónico de datos (EDI) deberán cumplir con el uso de los estándares del HIPAA, Administrative Simplification Standards - ASC X12 o, en el caso de las farmacias, seguirán los estándares del National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP).
Los proveedores participantes que sometan para pago las reclamaciones en formato físico de papel harán uso del  formulario de pago uniforme, según la última versión, de CMS del Formulario Modelo 1450 para Proveedores Participantes Institucionales, Formulario Modelo 1500 para Proveedores Participantes No Institucionales,  y el Formulario Modelo J515 para Proveedores Participantes de Cubierta Dental aprobado por la ADA, según corresponda, el cual indicará la información que deberá acompañarse, conforme con lo establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, y en la reglamentación de la Oficina del Comisionado de Seguros. La reclamación será procesable si cumple, además, con los siguientes requisitos: 
…
b) incluye la información completa y correcta requerida en las formas estándares de reclamación diseñadas para estos propósitos por CMS (Formulario Modelo 1450, 1500 o J515), según corresponda, y en cumplimiento con los estándares de intercambio electrónico de datos (EDI) en formato X12 adoptados por el Accredited Standards Committee (ASC) y el National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP) en cuanto a reclamaciones procesadas en forma electrónica. 
c) no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada.
(d) constituye una reclamación limpia o "clean claim", según definida en este Capítulo. 
Si el Asegurador, Terceros Administradores (TPA), Administradores de Servicios de Farmacia u Organización de Servicios de Salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago dentro del término de siete (7) días, conforme con el Artículo 30.050 de esta Ley, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago.
…"
Sección 4.- Se enmienda el Artículo 30.050 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
"Artículo 30.050.- Reclamaciones No Procesables para Pago
El asegurador u organización de servicios de salud notificará a los proveedores participantes, por escrito o por medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago dentro del término de siete (7) días naturales, luego de recibida la reclamación. La notificación indicará claramente las razones por las cuales el asegurador u organización de servicios de salud considera que la reclamación no es procesable para pago, indicando los documentos o información adicional que deba someterse para que pueda procesarse. Aquella reclamación que se notifique al proveedor como no procesable para pago no podrá ser catalogada como procesada y adjudicada por el asegurador u organización de servicios de salud.
Dentro de los siguientes diez (10) días naturales de haber recibido la notificación del asegurador u organización de servicios de salud, el proveedor participante deberá responder la misma, salvo que las partes, mediante mutuo acuerdo, establezcan un término distinto en el contrato de prestación de servicios. La omisión a ello se entenderá como una admisión a los señalamientos notificados. Una vez el proveedor participante someta la información o documentación requerida, el asegurador u organización de servicios de salud deberá proceder al pago de la reclamación dentro de los cinco (5) días naturales siguientes al recibo de la información o documentación. Desde la fecha en que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba la reclamación sometida por el proveedor participante, para el pago de las reclamaciones procesables, según lo establece el Artículo 30.030 de esta Ley; y uno de siete (7) días para que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud envíe la notificación de reclamación no procesable para pago al proveedor participante. Aquella reclamación o parte de la reclamación no objetada por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud, dentro del término dispuesto en el Artículo 30.050, se considerará una reclamación procesable. Dicho acto conlleva la no interrupción del término indicado en el Artículo 30.030 para el pago de reclamaciones. La notificación errónea de reclamaciones no procesables no interrumpirá el término dispuesto en el Artículo 30.030, para el pago, debiendo proceder el Asegurador u Organización de Servicios de Salud a pagar la cantidad reclamada, más los intereses, según lo dispuesto en los Artículos 30.060 y 30.070 de esta Ley."
Sección 5.- Se enmienda el Artículo 30.070 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
Artículo 30.070. - Intereses. 
Cualquier reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto, devengará un veinticinco por ciento (25%) de interés a favor del proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de su saldo total. Dichos intereses comenzarán a devengarse el día siguiente a la expiración del término para el pago y serán pagaderos al proveedor participante conjuntamente con la reclamación procesable para pago.
…"
Sección 6.- Se enmienda el Artículo 30.080 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:
"Artículo 30.080. - Facultades y Deberes del Comisionado. 
A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones de esta Ley, el Comisionado tendrá las siguientes facultades y deberes:
a) …
b) Adoptar, dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la aprobación de esta Ley, los reglamentos necesarios para la implantación de la misma, de conformidad con la Ley 38-2017, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico". 
c) El Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto a las controversias que surjan entre proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de servicios de salud, al amparo de esta Ley. La parte adversamente afectada por la determinación del Comisionado podrá recurrir mediante revisión ante el Tribunal de Apelaciones de Puerto Rico, conforme a las disposiciones de la Ley 38-2017, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico".
d) Establecerá un sistema electrónico de radicación de querellas (online) sencillo, para facilitar que los proveedores participantes puedan presentar sus reclamaciones de pago por servicios prestados contra las aseguradoras u organizaciones de servicios de salud."
Sección 7.- El Comisionado de Seguros de Puerto Rico promulgará o enmendará las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de esta Ley, dentro de los noventa (90) días siguientes a su aprobación.
Sección 8.- Las disposiciones de esta Ley prevalecerán sobre cualquier otra disposición de ley que no estuviere en armonía con lo aquí establecido.
Sección 9.- Si cualquier palabra, inciso, sección, artículo o parte de esta Ley fuese declarado inconstitucional o nulo por un tribunal, tal declaración no afectará, menoscabará o invalidará las restantes disposiciones y partes de esta Ley, sino que su efecto se limitará a la palabra, inciso, oración, artículo o parte específica y se entenderá que no afecta o perjudica en sentido alguno su aplicación o validez en el remanente de sus disposiciones.
Sección 10.- Esta Ley entrará en vigor inmediatamente después de su aprobación.