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SENADO DE PUERTO RICO
P. del S. 211
INFORME POSITIVO
31 de marzo de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración, recomienda la aprobación del P. del S. 211, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que acompaña a este informe.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El P. del S. 211 tiene como propósito "…enmendar los artículos 8.030 y 8.070 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el propósito de reducir los periodos de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, antes de que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico; disponer para que el Comisionado de Seguros de Puerto Rico promulgue o enmiende las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de esta Ley; y para otros fines relacionados".

De entrada, es menester señalar la importancia que reviste al proyecto de autos. Estimamos que la Exposición de Motivos de la medida, explica por sí misma lo imperativo de aprobarse, al señalarnos que

[c]on la aprobación de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", el Gobierno de Puerto Rico adoptó como política pública el garantizar una regulación y reglamentación más efectiva de la industria de los seguros de salud, incluyendo la regulación de aquellas entidades que ofrecen planes médicos grupales e individuales. Como parte de esa política pública, se entendió vital hacer cumplir las normas promovidas por la Reforma de Salud Federal implantada a través del "Patient Protection and Affordable Care Act" y el "Health Care and Education Reconciliation Act". 

De igual forma, a nivel estatal se entendió necesario recoger y uniformar, en lo posible, en un nuevo cuerpo legal conocido como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, las normas legales aplicables a esta importante industria, la cual ha experimentado un crecimiento sin precedentes en los pasados años. 

La política pública adoptada en virtud de la antes citada Ley 194, tiene como fin primordial lograr que todos los puertorriqueños tengan acceso a más y mejores servicios de salud y promover un mayor crecimiento y desarrollo de esta industria. En adición, se reconoció como política pública que la salud es un asunto de naturaleza ética, de justicia social y de derechos humanos sobre el ánimo de lucro. Por tanto, esta ley contempla que, en caso de necesitar ser interpretada o en caso de surgir algún conflicto entre lo establecido en este Código de Seguros de Salud y cualquier otra legislación, la interpretación que prevalecerá será aquella que resulte más favorable para el paciente.

A tenor con lo anterior, ninguna póliza, contrato, certificado o acuerdo ofrecido o emitido en Puerto Rico por una organización de seguros de salud o asegurador para proveer, entregar, tramitar, pagar o reembolsar el costo de servicios de hospitalización dispondrá que la interpretación final de los términos del contrato estará sujeta a la discreción por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, ni contendrán normas de interpretación o revisión que contravengan las disposiciones del Código de Seguros de Salud o Código de Seguros de Puerto Rico.

Hay que señalar que, la Ley define a un "asegurador" como una entidad sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o sujeta a la jurisdicción del Comisionado, que contrata o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o reembolsar los mismos, incluyendo cualquier corporación con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las organizaciones de servicios de salud u otra entidad que provea planes de beneficios, servicios o cuidado de la salud. Por su parte, el "asegurado" es definido como el tenedor de una póliza o certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los beneficios de un plan médico.

En lo que respecta a la presente legislación, esta persigue enmendar el "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el propósito de reducir los periodos de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, antes de que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico. Asimismo, disponer para que el Comisionado de Seguros de Puerto Rico promulgue o enmiende las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de esta Ley.
Sobre lo antes expuesto, hoy día, todo asegurado de un plan médico tiene que esperar un término de tiempo que puede llegar a ser de hasta noventa (90) días, previo a poder recibir la totalidad de los servicios que se definen en la póliza que suscribió. A este término de tiempo se le llama "periodo de espera", y el Código de Seguros de Salud lo define como el periodo que "…debe transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado antes de que pueda ser elegible a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico. El periodo de espera en ningún caso podrá exceder de noventa (90) días. No obstante, los servicios de sala de emergencias no tendrán periodo de espera y el periodo de espera para los servicios preventivos no podrá exceder los treinta (30) días". Este periodo de espera le es igualmente aplicable a los planes médicos de patronos de pequeñas y medianas empresas (PYMES) y a grupos pequeños de las asociaciones bona fides. 

No obstante, entendemos que no hace ningún sentido permitir por Ley que un plan médico les aplique a sus suscriptores "periodos de espera" de hasta tres meses, cuando ya esa póliza fue firmada por las partes y el asegurado paga por la misma. Las personas no escogen cuando enfermarse, y si suscribieron una póliza con un plan médico, el servicio debe hacerse disponible sin dilación alguna. 

En estos momentos, el inciso (c) del Artículo 8 de la Ley 194-2000, según enmendada, conocida como "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", claramente señala que: 

[t]odo plan de cuidado de salud en Puerto Rico proveerá beneficios de servicios de emergencia, sin período de espera. Dichos servicios de emergencia serán provistos sin la necesidad de autorización previa por parte de la entidad aseguradora; serán provistos, además, independientemente de que el proveedor de tales servicios de emergencia sea un proveedor participante con respecto a los mismos. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un paciente por un proveedor no contratado por la entidad aseguradora, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por la entidad aseguradora. La entidad aseguradora compensará al proveedor que ofrezca los servicios, y éste vendrá obligado a aceptar dicha compensación por una cantidad que no será menor a la contratada con los proveedores a su vez contratados por la entidad aseguradora para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de cuidado de salud correspondiente. 

Así las cosas, y tomando en cuenta que una persona puede necesitar recibir un servicio de salud que, no necesariamente constituya una emergencia, estimamos justo, prudente y razonable, enmendar el "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el propósito de reducir los periodos de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, antes de que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico.
Ciertamente, con esta Ley, proveemos un marco legal apropiado para propiciar que un mayor número de personas tengan acceso a las cubiertas de los planes médicos privados cuando las necesiten. De igual manera, se fomenta el acceso a programas de servicios preventivos e inmunizaciones casi inmediatamente. 

Así pues, se propone enmendar el "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el objetivo de reducir los periodos de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, antes de que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Para la debida evaluación del proyecto de marras, la Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico contó con los comentarios de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), de Triple-S Management Corporation, de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico y del Departamento de Justicia. Las entidades privadas antes mencionadas se expresaron en contra, mientras las públicas lo hicieron a favor del proyecto. Valga indicar que, se le solicitó memorial explicativo al Centro Unido de Detallistas, pero al momento de la redacción de este informe, aun dicho documento no se nos había sido remitido. Presumiremos no objetan la medida, tal cual fuera presentada.

En la ponencia sometida por ACODESE, estos basaron su oposición en el supuesto de que 

[e]l periodo de espera es aquel término de tiempo que debe esperar el asegurado, desde el momento en que contrata su póliza de seguros de salud, hasta el momento en que puede utilizar y beneficiarse completamente de todos los servicios cubiertos bajo su plan médico. Bajo nuestro de estado de derecho actual, este periodo de espera no debe superar los noventa (90) días, de acuerdo con del (sic) Patient Protection and Affordable Care Act (comúnmente conocido como Obamacare) y del Código de Seguros de Salud. Este periodo de espera sirve como amortiguador para evitar la selección adversa o compra de reclamaciones al seguro de salud, lo que abona a la distribución adecuada del riesgo actuarial y permite que los aseguradores u organizaciones de servicios de salud puedan ofrecer seguros de salud por una prima asequible a los consumidores.

En ese sentido, el no contemplar un periodo de espera resultaría en que una persona que no cuenta con un plan médico y de un momento a otro se enferma o le surge alguna condición de salud, que no es una situación de emergencia, contrate con un plan médico para atender esa situación en ese momento particular y de forma inmediata, lo que aumentaría el riesgo y utilización del plan médico. De la misma manera, reducir el periodo de espera de noventa (90) días, a uno de treinta (30) días, también representa un aumento en el riesgo y utilización de los servicios médicos brindados a los aseguradores, lo que, a su vez, se traduciría en un aumento en primas para sufragar los costos por servicios médicos brindados a estos asegurados.

Añadieron que

…el periodo de espera para servicios preventivos como, por ejemplo, el asesoramiento o evaluación anual con algún profesional de la salud, con el propósito de que el paciente mantenga un estilo de vida saludable, es de treinta (30) días, lo que equivale a un término de tiempo sustancialmente menor que el máximo de 90 días provisto en el Código de Seguros de Salud actualmente. Aun así, el P. del S. 211 propone reducir este plazo a quince (15) días. Además, reconociéndose que hay situaciones de salud que no pueden esperar a ser atendidas, por el riesgo que representan a la vida o salud del paciente, en aquellos casos que el paciente requiere de servicios de sala de emergencia, no se les aplica el término de periodo de espera.

Finalmente, es importante recordar que, la prima de los planes médicos considera, entre otros aspectos, el riesgo y la utilización de los servicios de salud. Dentro de este análisis influyen varios factores, incluyendo el termino de tiempo que constituye el periodo de espera para que los asegurados puedan beneficiarse de la totalidad de los servicios que cubre su seguro de salud, toda vez que este periodo permite una amortiguación en el riesgo y utilización del plan médico. En la medida en que este periodo de espera se vea reducido, aumentará el riesgo y la utilización del seguro, lo que redundará en un aumento de primas para los asegurados, dificultando el acceso que puedan tener estos a un seguro de salud, una consecuencia incompatible con la política pública esbozada.

Finalmente, acotaron que "…de aprobarse las enmiendas propuestas, el efecto práctico e inevitable será el aumento en las primas de los planes médicos". Por tanto, no endosaron "…la aprobación del Proyecto del Senado 211".

En el caso de Triple-S Management Corporation, estos se expresaron en términos similares a ACODESE. Sostuvieron que 

[s]egún la teoría económica, la demanda por los seguros de salud depende de las actitudes del asegurado hacia el riesgo, la variabilidad de los gastos médicos, la eficacia del cuidado médico cubierto por el seguro, los ingresos y el nivel de las primas. De igual manera, el precio promedio de la atención médica puede depender de la complejidad de los servicios coma también de las dinámicas en la negociación entre los proveedores y los aseguradores. La cantidad promedio dependerá de la demanda de atención médica de los asegurados, la disposición de los proveedores a ofrecer servicios conforme con las tarifas vigentes y las controles de sobre los servicios de salud. 

Uno de los conceptos de asimetría más estudiados por los analistas de seguros se conoce come la selección adversa, un fenómeno económico que se provoca cuando se produce un desequilibrio de información entre compradores y vendedores en un mercado. En el contexto de los seguros de salud, la selección adversa surge cuando las personas con mayores riesgos tienen más probabilidades de contratar un seguro mientras que las personas más sanas optan por no hacerlo. Esto provoca un aumento en los costos para los aseguradores y, consecuentemente, aumenta el costo de las primas para todo asegurado, enfermos y saludables por igual.

Como resultado de esta reducción en la capacidad de los aseguradores de ofrecer mejores cubiertas, habría menos competencia en el mercado, aumentado todavía mas los costos y dejaría a los consumidores con opciones de seguro con más costos y menos beneficios.

Culminaron esbozando que "[r]educir los periodos de espera sin abordar los riesgos que conlleva la selección adversa conducirá en última instancia a un aumento en las primas y a un impacto financiero significativo para los patronos de PyMEs y asociaciones bona fide, asegurados y aseguradores. Asimismo, disminuirá la oferta de productos de seguro para todos".

Luego de analizar los planteamientos traídos ante nuestra atención por ACODESE y Triple-S Management Corporation, esta Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo no comparte los mismos. Veamos. 

Actualmente, la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, conocida como el "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", adoptó como política pública del Gobierno de Puerto Rico la regulación de los seguros de salud, incluyendo planes médicos grupales e individuales. Por medio del Código de Seguros de Salud se procura garantizar el cumplimiento de los aseguradores y organizaciones de servicios de salud con las normas de la Reforma de Salud Federal implantada a través del Patient Protection and Affordable Care Act"y el "Health Care and Education Reconciliation Act"' y uniformar así la legislación aplicable o la industria de seguros de salud en Puerto Rico. Cónsono con ello, en los artículos 8.030 y 8.070 del Código de Seguros de Salud aplicables a los planes médicos para PYMES y grupos pequeños de asociaciones bona fide, se dispuso de un "periodo de espera" que puede llegar a ser de hasta noventa (90) días, previo a que un asegurado pueda acceder a la totalidad de los servicios que se definen en la póliza de seguros de salud que adquirió.

El periodo de espera de un plan médico no puede exceder los 90 días, excepto para emergencias que no tienen periodo de espera y servicios preventivos cuyo periodo de espera no puede exceder las treinta (30) días. Según expuesto en el proyecto objeto de análisis, con este se busca reducir los periodos de espera aplicable a los planes médicos para PYMES y de asociaciones bona fide para garantizarle a los pacientes que se acojan a alguno de estos que reciban todos los servicios de salud contratados con un asegurador u organización de servicios de salud, más allá de emergencias, sin demoras. Añade que, una persona puede necesitar recibir un servicio de salud que no necesariamente constituya una emergencia por motivo de una enfermedad que le puede sobrevenir en cualquier momento. Por tanto, queda más que justificado enmendar el Código de Seguros de Salud con el propósito de reducir el máximo permitido para el periodo de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, de 90 a 30 días para que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico.

Destaca el hecho de que la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico concurre con nuestro análisis y con los propósitos del proyecto. En ese sentido, manifestaron que

[m]ediante la aprobación del Patient Protection and Affordable Care Act ("Affordable Care Act" o "ACA"), Public Law 111-148, 2 U.S.C. 55, se introdujo la sección 2708 al Public Health Service Act (PHS Act) 42 USC Ch. 6A, mediante la cual se establece que un plan de salud grupal o un asegurador de seguros de salud grupal no aplicará ningún periodo de espera que exceda los 90 días. Esta limitación federal se introdujo para restringir los periodos de espera para acceder los servicios de un seguro de salud patrocinado por el patrono a un máximo de 90 días. Esta directriz se aplica de manera uniforme en todos los estados, lo que garantiza que ningún estado tenga un periodo de espera superior a 90 días para los planes patrocinados por un patrono. El ACA también incorporó lo dispuesto en la sección 2704(b)(4) del PHS Act, en la sección 701(b)(4) del Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) y en la sección 980l(b)(4) del Código de Rentas Internas de Estados Unidos, 26 U.S.C. sec. 9801(b)(4), para definir un "periodo de espera" como el periodo que debe transcurrir con respecto a un individuo antes de que este sea elegible para ser cubierto por los beneficios contratados dentro de un plan de salud. Por medio de esta legislación, se dispuso que un plan de salud grupal de un asegurador de seguros de salud que ofrece cobertura grupal no puede contener un periodo de espera que exceda de los 90 días.

Puerto Rico se hizo eco de esta limitación al periodo de espera y, por medio del Artículo 8.010 del Código de Seguros de Salud, incorporó la restricción a este para que no exceda de los 90 días en el caso de los planes médicos para PYMES, eliminando el mismo cuando se trate de una emergencia y reduciéndolo a 30 en el caso de los servicios preventivos. En el caso específico de los seguros de salud para las asociaciones bona fide, el Artículo 8.070 del Código de Seguros de Salud dispone al momento de igual restricción.

Por tanto, son de la opinión que
[e]n atención a que el único requisito dispuesto tanto por la ley federal como por la estatal es que el término de espera no sea mayor de 90 días, y a que las circunstancias por las que atraviesa nuestra población amerita (sic) contar con cobertura rápida para acceder servicios de salud, no vemos impedimento para que se reduzca el periodo de espera a 30 días como propone el Proyecto. De igual forma no vemos impedimento para que, en el caso de los servicios preventivos, el término se reduzca a quince (15) días como propone el Proyecto. El término propuesto atiende las necesidades de acceder a servicios de salud a través de las PYMES y de las asociaciones bona fide y (sic) además, concede el tiempo necesario al asegurador para velar por el buen uso del plan médico que se contrate. También, promueve el uso preventivo del mismo lo que redunda en conseguir una mejor salud y la eventual reducción en los costos para el sistema de salud de un paciente gravemente enfermo. (Énfasis nuestro) 

Terminaron su ponencia acotando que "[e]n vista de lo antes expresado, favorecemos la aprobación del presente Proyecto". (Énfasis nuestro)

De hecho, es imprescindible mencionar que, el Departamento de Justicia también validó la posición de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, así como la de nosotros. En su memorial, expusieron que

[h]abiendo examinado la materia atendida en el P. del S. 211, entendemos que se trata de un ejercicio válido de la Asamblea Legislativa de aprobar legislación en beneficio de la ciudadanía. Es nuestra interpretación que la intención legislativa del Proyecto de reducir el tiempo de espera que dispone el ordenamiento es cónsona con la política pública del Código de Seguros de Salud, toda vez que se procura mayor acceso a servicios de salud, reconociendo que la salud es un asunto de naturaleza ética y de justicia social. (…)

Coligieron no identificar "…impedimento legal a la aprobación de esta medida". (Énfasis nuestro).

IMPACTO FISCAL MUNICIPAL  

Del análisis realizado por esta Comisión, a tenor con el Artículo 1.007 de la Ley 107-2020, según enmendada, conocida como "Código Municipal de Puerto Rico", no surge que la medida tenga impacto fiscal sobre las finanzas municipales.

CONCLUSIÓN

Analizado el proyecto en sus méritos, entendemos que el mismo requiere ser aprobado con prontitud. Sabemos que, la duración de los periodos de espera para el seguro de salud puede variar según el tipo de seguro y las pólizas específicas provistas por los aseguradores, pero no pueden exceder de 90 días conforme con la legislación federal y estatal. De acuerdo a información provista por la Oficina del Comisionado de Seguros, el estado de Nueva York, a partir del l de octubre de 2023, redujo el periodo de espera inicial para la cubierta de beneficios para los empleados recién elegibles a 28 días. Este cambio solo se aplicó al Programa de Seguro de Salud del Estado de Nueva York (NYSHIP, por sus siglas en inglés) e incluyó el Empire Plan, NYSHIP HMOs, el NYSHIP Vision Care Program, y el NYSHIP Dental Program. En el caso del estado de Idaho, por ejemplo, un empleado o dependiente elegible que solicita la inscripción en un plan de beneficios de salud de un patrono grande (grupo grande) después del periodo de inscripción inicial, durante el cual la persona tiene derecho a inscribirse bajo los términos del plan de beneficios de salud, se le provee un periodo de inscripción inicial de al menos 30 días. En fin, hay día, tanto la legislación federal, así como la estatal lo que requieren es que el periodo de espera no exceda los 90 días. Nada impide que sea menor. 

Por todo lo anterior, la Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico recomienda la aprobación del Proyecto del Senado 211, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que acompaña a este informe.
Respetuosamente sometido,



_________________________
Hon. Nitza Moran Trinidad
Presidenta
Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo