GOBIERNO DE PUERTO RICO

20^ma Asamblea 1^ra Sesión

Legislativa Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO

P. del S. 278

INFORME POSITIVO

de marzo de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración, recomienda la aprobación del P. del S. 278, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que acompaña a este informe.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El P. del S. 278 tiene como propósito “…enmendar el inciso (c) del Artículo 30.040 y el Artículo 31.090 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de brindar mayor agilidad en los procesos de pagos entre aseguradoras y médicos proveedores de servicios de salud, así como mayor transparencia y capacidad de negoción a los proveedores individuales en el proceso de contratación para prestar servicios de salud; y para otros fines relacionados”.

De entrada, es menester señalar la importancia que reviste al proyecto de autos. Estimamos que la Exposición de Motivos de la medida, explica por sí misma lo imperativo de aprobarse, al señalarnos que

[e]n Puerto Rico por décadas se ha buscado establecer política pública que mejore la accesibilidad y prestación de servicios de salud para la ciudadanía. Sin embargo, con el pasar de los años, los retos para mantener una red de médicos suficientes en nuestra jurisdicción que brinden servicios rápidos y sin largos períodos de espera en los pacientes, cada vez son más recurrentes. La clase médica de Puerto Rico ha estado por muchos años exigiendo que los pagos por los servicios prestados sean desembolsados con mayor prontitud. No obstante, es meritorio consignar que las políticas públicas adoptadas por el Gobierno de Puerto Rico para agilizar los pagos de las llamadas “reclamaciones procesables para pago” han sido un gran avance y un respiro positivo para los proveedores de servicios de salud. Sin embargo, con el propósito de continuar buscando políticas públicas que redunden en beneficio para los médicos, se enmienda el inciso (c) del Artículo 30.040 de Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Puerto Rico”, con el propósito de establecer que cuando haya disputa en cuanto a la cantidad reclamada, la aseguradora vendrá obligada a pagar al proveedor dentro del término treinta (30) días que se establece más adelante en este artículo. Disponiéndose que la cantidad restante de pago se considerarán “reclamaciones no procesables para pago”, según se establece en el Artículo 30.050 de este Código.

Por otro lado, la clase médica de Puerto Rico ha exigido por años poder ostentar el derecho a negociar los términos y condiciones de sus contratos de forma individual con las aseguradoras. Este derecho se concedió mediante la Ley 78-2024 al añadir el Artículo 31.090 al Código de Seguros. No obstante, entendemos meritorio enmendar el referido Artículo para establecer como obligación de las aseguradoras el tener que divulgar por escrito a todos los proveedores de servicios de salud su derecho a negociar de manera individual las tarifas y condiciones de sus contratos. Esta enmienda brindará mayor transparencia y confiabilidad entre los proveedores de servicios de salud y las aseguradoras.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Para la debida evaluación del proyecto de autos, la Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo, le solicitó memoriales explicativos a la Oficina del Comisionado de Seguros, al Colegio de Médicos de Puerto Rico y a la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (“ACODESE”). De estos, nos remitieron sus comentarios la Oficina del Comisionado de Seguros y la ACODESE. Aunque el segundo expresó estar en contra del proyecto, la Oficina del Comisionado de Seguros trajo poderosas razones que nos obligan a rendir el presente informe positivo. Veamos.

ACODESE planteó que

[e]l lenguaje propuesto mediante el P. del S. 278 enmienda el inciso (c) del Artículo 30.040 para disponer que “[e]n caso de que surja una disputa en cuanto a la cantidad reclamada, la aseguradora adelantará el pago por la cantidad que ésta entiende que debe pagar. Para la cantidad que constituye una disputa, se seguirán los procedimientos del artículo 30.050 de este Código.”

Al presente, cuando se recibe una reclamación, el asegurador realiza una evaluación de la elegibilidad del asegurado, se verifica si se cumplieron con los procesos de preautorización (de aplicar alguno), se evalúa la posible coordinación de beneficios, se identifican posibles patrones de fraude y finalmente se aprueba la reclamación y se procede con el pago. El pago que se emite es de acuerdo con las tarifas estipuladas en el contrato del proveedor. Por su parte, de no estar conforme con el pago emitido, el proveedor tiene derecho a someter ajustes ante el asegurador o presentar una querella. En ese sentido, enmendar el Artículo 30.040 no es necesario, pues ya se dispone para que el asegurador pague la reclamación según la tarifa estipulada en el contrato.

Aclaramos que la referencia en la enmienda propuesta al Artículo 30.050 no es pertinente al caso descrito en la enmienda y debe eliminarse. El Artículo 30.050 trata lo relativo a reclamaciones no procesables, para las cuales el asegurador no emite un pago. Son aquellas reclamaciones que se devuelven sin pago al proveedor y que se subsanan cuando el proveedor somete información adicional, convirtiéndose en procesables. Una vez somete la documentación o incluye la información que se pueda haber omitido, el asegurador tiene que procesar el pago dentro de los términos provistos por la Ley de Pago Puntual.

La situación descrita en la enmienda propuesta se refiere al caso en que el proveedor, habiéndose pagado la reclamación, entiende que se le adeuda o debe pagar una diferencia. Esto es lo que se conoce como “ajustes”. Todo asegurador tiene una política establecida para manejar estos casos, lo cual se notifica a los proveedores. Dichas reclamaciones se atienden y se paga la diferencia que proceda según lo que someta el proveedor. En el caso de no quedar conforme con el pago, el proveedor puede iniciar una querella.

De modo que, la situación contemplada por la enmienda propuesta ya se atiende por la ley y reglamentación vigente. No es necesario legislar.

En adición, explicaron que

[e]l P. del S. 278 propone lenguaje adicional a este artículo a los fines de disponer que “[l]as aseguradoras estarán obligadas a divulgar por escrito a todos los proveedores de servicios de salud su derecho a negociar de manera individual las tarifas y condiciones de sus contratos.”

Por lo tanto, lo que se propone es el requisito de divulgación de lo dispuesto en el Artículo 31.090. Sin embargo, debe considerarse que la Ley 78-2024 fue aprobada el 6 de mayo de 2024. Asimismo, aun no se han realizado las enmiendas pertinentes a la Regla 91 del Reglamento del Código de Seguros para atemperar su lenguaje a lo dispuesto en dicha Ley. En ese sentido, realizar cambios al Capítulo 31 del Código de Seguros, en momentos en que las enmiendas recientemente aprobadas mediante la Ley 78-2024 aún se encuentra en los albores de su implementación, podría resultar contraproducente. Después de todo, debe considerarse que el marco regulatorio que gira en torno al Capítulo 31 aún no ha sido definido. En esa medida, lo más prudente es dejar que el proceso de reglamentación atienda detalles como lo de la enmienda propuesta por este P. del S. 278.

Ahora bien, la Oficina del Comisionado de Seguros acotó que “[e]l Proyecto propone enmendar el Artículo 30.040 del Código de seguros de Puerto Rico para que, en caso de disputa sobre la cantidad reclamada, el asegurador deba pagar al proveedor de servicios de salud en un plazo de treinta (30) días aquella porción que no esté en disputa. Además, el Proyecto propone requerir a los aseguradores que informen por escrito a sus proveedores de servicios de salud el derecho que tienen de negociar sus contratos individualmente según reconocido en el Artículo 31.090 del Código de Seguros de Puerto Rico. Coincidimos en que las enmiendas propuestas en el Proyecto buscan promover mayor transparencia y confianza entre los proveedores de servicios de salud y los aseguradores.” (Énfasis nuestro)

Por otro lado, argumentaron que

[e]l Proyecto tiene el propósito, en primer lugar, de añadir al inciso (c) del Artículo 30.040 del Código de Seguros un lenguaje adicional mediante el cual se aclare que, en el caso de una reclamación procesable para pago, cuando surja una disputa en cuanto a la cantidad reclamada y la que reconoce el asegurador, se requiera éste a adelantar el pago de aquella cantidad que éste entienda le corresponde pagar y la cantidad restante sigua los procedimientos dispuestos en el Artículo 30.050 del Código de Seguros. La OCS favorece esta propuesta en la medida de que da un alivio financiero al proveedor de servicios de salud ya que, en lo que se atiende la cantidad de la reclamación en controversia, recibe al menos el pago de lo reconocido como debido que no está en controversia. Entendemos que mantener retenida una cantidad adeudada a un proveedor de servicios de salud que fue reconocida por el asegurador por razón de una controversia distinta en cuanto a otra partida o código de servicio de la reclamación, no se debe permitir y contraviene el propósito fundamental del Capítulo 30 de Pago Puntual.

(Énfasis nuestro)

Luego, exponen que

[e]n segundo lugar, el Proyecto tiene el propósito de promover el que los proveedores de servicios de salud participantes conozcan de su derecho a negociar los términos y condiciones de su contrato con un asegurador u organización de servicios de salud. Para ello, el Proyecto propone obligar a los aseguradores u organizaciones de servicios de salud mediante enmienda al Artículo 31.090 del Código de Seguros, que estos divulguen por escrito a todos los proveedores de su derecho a negociar de manera individual las tarifas y condiciones de sus contratos. Favorecemos esta propuesta ya que procura que los proveedores estén advertidos de sus derechos salvaguardados en ley. Además, promueve la transparencia y voluntariedad como principio rector de la contratación que garantice obtener un acuerdo que sea satisfactorio para las partes.

(Énfasis nuestro)

En fin, se expresaron totalmente a favor del P. del S. 278 porque “…cumple con el compromiso de proveer a los proveedores de servicios de salud de una alternativa justa de pago por sus servicios ofrecidos y refuerza la transparencia en la relación contractual que debe existir entre las partes”, señalamientos con los que concuerda esta Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico.

IMPACTO FISCAL MUNICIPAL

Del análisis realizado por estas comisiones a tenor con el Artículo 1.007 de la Ley 107-2020, según enmendada, conocida como “Código Municipal de Puerto Rico”, no surge que la medida tenga impacto fiscal sobre las finanzas municipales.

CONCLUSIÓN

Analizado el proyecto en sus méritos, entendemos que el mismo requiere ser aprobado con prontitud. Ciertamente, este brinda mayor agilidad en los procesos de pagos entre aseguradores y proveedores de servicios de salud, así como mayor transparencia y capacidad de negociación a los proveedores individuales en el proceso de contratación para prestar servicios de salud. El mismo, se encuentra perfectamente alineado con la política pública de propiciar y reglamentar el pago oportuno a los proveedores de salud, puesto que promueve la estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud de Puerto Rico. De esta forma, se ofrece un modelo que no niega acceso, ni servicios, dentro de un esquema responsable de cobro y pago, en el cual equitativa y efectivamente puedan colaborar todos sus integrantes.

Por todo lo anterior, la Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo del Senado de Puerto Rico recomienda la aprobación del Proyecto del Senado 278, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que acompaña a este informe.

Respetuosamente sometido,

_________________________

Hon. Nitza Moran Trinidad

Presidenta

Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo