GOBIERNO DE PUERTO RICO

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SENADO DE PUERTO RICO
P. del. S. 404

INFORME NEGATIVO

3 de junio de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto del Senado 404, no recomienda a este Alto Cuerpo su aprobación.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto del Senado 404 propone enmendar la Sección 2 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", a los fines de establecer un pago mínimo obligatorio equivalente a las tarifas federales de Medicaid para todos los servicios médicos cubiertos bajo este programa; fortalecer las facultades de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) en la fiscalización y cumplimiento de esta disposición; imponer sanciones a las aseguradoras que incumplan con el pago de tarifas justas; establecer un mecanismo de apelación para médicos que reciban pagos inferiores a los establecidos por la presente Ley; y para otros fines relacionados.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Según se desprende de la Exposición de Motivos de la medida, el sistema de salud en Puerto Rico enfrenta una crisis estructural que amenaza la estabilidad, accesibilidad y calidad de los servicios médicos. Durante la última década, la emigración de médicos ha aumentado de manera alarmante debido a las condiciones laborales adversas y las tarifas de pago inadecuadas establecidas para los proveedores de salud bajo Medicaid. Esta situación ha reducido significativamente la cantidad de médicos disponibles en la Isla, provocando un incremento en los tiempos de espera para los pacientes, limitando el acceso a servicios especializados y aumentando la carga de trabajo de los médicos que aún permanecen en el sistema.

Uno de los factores principales que ha impulsado esta crisis es la marcada diferencia entre las tarifas de pago a los médicos en Puerto Rico y las tarifas federales establecidas en los Estados Unidos continentales. Actualmente, los proveedores de salud en la Isla reciben hasta un 30% menos que sus homólogos en otras jurisdicciones por los mismos servicios, a pesar de que los costos operacionales para mantener una práctica médica en Puerto Rico continúan en ascenso. Esta desigualdad no solo afecta a los profesionales de la salud, sino que también compromete la calidad de la atención médica disponible para los beneficiarios de Medicaid.

Destaca la Exposición de Motivos que la falta de transparencia en la fijación de tarifas por parte de las aseguradoras y la ausencia de un marco normativo que garantice un pago justo han permitido que esta situación persista sin mecanismos efectivos de regulación o fiscalización. Asimismo, expone que la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), encargada de administrar los fondos de Medicaid en la Isla, carece actualmente de las herramientas necesarias para intervenir y corregir estas disparidades. Esto ha llevado a una grave deficiencia en la provisión de servicios médicos esenciales, afectando de manera desproporcionada a los sectores más vulnerables de la población.

El impacto de esta problemática no se limita a la estabilidad del sector médico, sino que también tiene consecuencias económicas y sociales a largo plazo. La emigración de médicos no solo reduce la capacidad de respuesta del sistema de salud ante emergencias y crisis sanitarias, sino que además debilita el desarrollo económico de la Isla al disminuir la inversión en el sector médico y afectar la calidad de vida de los ciudadanos.

Es por ello que se hace imperativo enmendar la Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico para establecer un pago mínimo obligatorio igual a la tarifa federal de Medicaid, fortaleciendo las facultades de ASES en la fiscalización del cumplimiento de esta disposición e imponiendo sanciones severas a las aseguradoras que incumplan con la normativa. Asimismo, esta medida busca establecer un mecanismo de apelación eficiente y accesible para los médicos que consideren que han sido remunerados por debajo de lo estipulado en la Ley.

La implementación de un sistema equitativo de pagos garantizará una mayor estabilidad en la prestación de servicios médicos, contribuirá a la retención de médicos en la Isla y asegurará que los beneficiarios de Medicaid reciban la atención de salud que requieren sin enfrentar barreras innecesarias. Con esta enmienda, se da un paso significativo hacia la protección del derecho a la salud en Puerto Rico y se establecen las bases para un modelo de atención médica más justo y eficiente.

ALCANCE DEL INFORME

Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. del S. 404, la Honorable Comisión de Salud del Senado solicitó los comentarios sobre la medida a diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales. Los memoriales recibidos y utilizados para el análisis de esta pieza legislativa son: el Departamento de Salud, la Administración de Seguros de Salud (ASES), la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) y la Asociación Médica de Puerto Rico.

Igualmente, se solicitaron los comentarios al Departamento de Justicia y al Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico; no obstante, al momento de redactar este Informe, estos no han remitido los mismos. 

A continuación, presentaremos un resumen de los argumentos y comentarios esbozados por las diferentes agencias y entidades consultadas durante el proceso de evaluación de la medida en referencia.  

DEPARTAMENTO DE SALUD 

Luego de examinar la pieza legislativa de referencia, el Departamento de Salud presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Secretario, Dr. Victor Ramos Otero, expresándose en contra de la aprobación de la medida. Sus comentarios y recomendaciones fueron presentados tras consultar con el Programa Medicaid de Puerto Rico, adscrito al Departamento.

Inició, explicando que el Programa Medicaid es un programa creado en virtud de la Ley de Seguridad Social federal mediante el cual el Gobierno Federal aporta ayuda a los estados y territorios para pagar los gastos médicos de ciertos grupos de personas con bajos recursos.  En cuanto al argumento incluido en la exposición de motivos de la medida donde se señala que ASES, siendo encargada de administrar los fondos de Medicaid, carece actualmente de las herramientas necesarias para intervenir y corregir las disparidades del Programa, expuso, que esta limitación se debe a que ASES no puede implementar un pago mínimo obligatorio a los proveedores sin obtener previamente la aprobación de "Centers for Medicare and Medicaid Services" (CMS), conforme lo dispuesto en 42 CFR 438.6(c)(2).

Relató, que el 23 de enero de 2024, mediante una "State Directed Payment Letter", CMS aprobó que las aseguradoras implementaran un pago mínimo obligatorio de $18 por visita a los proveedores de salud. El Departamento, es de la opinión, que, si bien es vital alentar a proveedores de salud a que no continúen emigrando en busca de mejores oportunidades, debemos considerar los posibles efectos tanto positivos como negativos de esta medida. Entre los aspectos positivos destacó: un aumento en la participación de proveedores y acceso a servicios de salud, y una mejora en la satisfacción de los proveedores participantes. 

Sin embargo, trajo ante la consideración de la Comisión los factores negativos de la pieza legislativa, tales como una rápida disminución de fondos, insuficiencia de recursos y posible abuso de uso de servicios por parte de los proveedores. Exteriorizó, que, aunque el aumento de pago a los proveedores pueda ser atractivo, es fundamental evaluar el impacto que podría ocasionar a la ciudadanía que ya carece de servicios de salud accesibles. Además, considera que el efecto negativo de la disminución de beneficiarios y/o solicitantes inelegibles, debido a la disminución de fondos disponibles para cubrir sus cubiertas médicas. 

Por último, resaltó que, a diferencia de los estados, los territorios como Puerto Rico enfrentan un financiamiento federal limitado y porcentajes fijos. En el 2023, el Congreso autorizó varios ajustes para aumentar los índices al 83% en los territorios, sin embargo, el aumento en Puerto Rico se limita al 76% hasta el 2027. 

Aunque el Departamento de Salud reconoció la intención loable contenida en el P. del S. 404, recomendó explorar otras alternativas y que se realicen estudios de cómo podría afectar o beneficiar a los proveedores, a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno y las aseguradoras. Asimismo, confirió deferencia a ASES hacia la postura que esta entidad decida presentar respecto a la medida, al ser la agencia con la experiencia requerida para analizar minuciosamente el proyecto y ofrecer información precisa sobre su viabilidad.

ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD (ASES)

Esta Ilustre Comisión tuvo la oportunidad de examinar los comentarios presentados por la Administración de Seguros de Salud (ASES) quien presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Directora Ejecutiva Interina, Lymari Colón Rodríguez, expresándose en contra de la aprobación de la medida. 

La Administración de Seguros de Salud manifestó estar consciente de la problemática que acarea la retención de los proveedores médicos incluyendo médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, por lo que estableció un mecanismo que garantizan que se paguen las tarifas autorizadas de conformidad al Programa Medicaid para Puerto Rico. Como parte de las iniciativas, en el año 2023 fijó un mínimo en las tarifas de pago para todos los médicos primarios del Plan Vital.

Especificó, que, a partir de enero del 2023 se fijó una tarifa de pago a los médicos especialista y profesionales de la salud equivalente a un 80% del Medicare Fee Schedule vigente y un pago mínimo equivalente al 100% del Medicare Fee Schedule vigente en el caso de subespecialidades en áreas de difícil reclutamiento tales como cirujanos ortopédicos, cirujanos cardiovasculares, neonatólogos, neurólogos, otorrinolaringólogo, reumatólogo, entre otros. Para la misma fecha el pago mínimo a los médicos primarios que contraten bajo acuerdo capitado, incluyendo generalistas, internistas, pediatras y médicos de familia, la cantidad de $18.00 por miembro por mes (PMPM). Sustentó, que previo a la implementación de las nuevas tarifas, el Centro de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés) aprobó dicho pago a los PCPs de conformidad al 42 CFR 438.6(c).

Señaló, que, en las cartas normativas de ASES, 22-1031 y 22-1031A, emitió las guías para la implementación de las tarifas mínimas de $18.00 PMPM para los GMP y los MCOs. Entre las exigencias de estricto cumplimiento, las guías establecen que GMP está obligado a cumplir con los requerimientos de pago de $18.00 PMPM a PCP. Añadió, que, según la Carta Normativa 23-0605 todos los MCOs debían estar en cumplimiento con este requerimiento en o antes del 30 de junio de 2023. 
La ASES ilustró que los pagos mínimos a los médicos primarios bajo este nuevo modelo son un pago base que no está sujeto al alcance de las métricas de calidad u otras métricas de ejecución. Este pago de $18.00 PMPM se aplica a médicos contratados por los MCOs y por grupos médicos primarios (GMP) en calidad de "staff". De conformidad a lo anterior los $18.00 PMPM es un pago mínimo que tiene que ser garantizado y pagado por los MCOs y/o GMP. No obstante, aclaró, que nada impide que ambos puedan contratar con sus proveedores el pago de una cantidad mayor.

De igual forma, ASES aseguró haber sido proactiva para lograr garantizar el pago de las tarifas justas a los proveedores, en muestra de ello se encuentra las normativas que ha generado de forma continua con el propósito de validar el cumplimento con el pago mínimo requerido para los proveedores aprobado por CMS y FOMB. 

En cuanto a sus facultades en la fiscalización y cumplimiento de lo dispuesto en esta medida, la ASES expuso, que el Artículo IV, sección 2 de la Ley 72-1993 la faculta, no solo a negociar y contratar a los MCOs, sino que también puede realizar todos los actos necesarios y convenientes para llevar a cabo los propósitos de la Ley. En el cumplimiento de sus responsabilidades con el sistema de salud de Puerto Rico, específicamente aquellos cubiertos a través del Plan Vital, la ASES aseguró realizar evaluaciones periódicas para monitorear el cumplimiento de los MCOs, los Grupos Médicos Primarios (PMG por sus siglas inglés) y todas las organizaciones médicas dentro del Plan Vital. 

Indicó que, esta autoridad se fundamenta en el Código de Regulaciones Federales (42 CFR 438), que establece las normas y requisitos que deben seguir las organizaciones de servicios de salud de conformidad al Programa Medicaid. Amparándose en esta disposición, la ASES realiza auditorias, revisiones y evaluaciones para certificar que las aseguradoras cumplan con los estándares establecidos, protegiendo así los derechos de los beneficiarios y promoviendo un sistema de salud eficiente.

Destacó, además, tener dentro de su estructura operacional la Oficina de Cumplimiento, área administrativa que tiene la responsabilidad de monitorear el cumplimiento de las leyes y regulaciones que rigen el sector del seguro de salud del Gobierno de Puerto Rico. Asegurándose de que los MCOs, PMG, PCP y organizaciones de salud cumplan con los requisitos establecidos por el Programa Medicaid y el Plan Vital.

Agregó, que la Oficina de Cumplimiento actúa como un ente regulador que asegura que los MCOs operen dentro del marco legal establecido, protegiendo así los derechos de beneficiarios y proveedores del sistema de salud del Plan Vital. Con el propósito de monitorear y fiscalizar los trabajos que realizan los MCOs y los Medicare Advantage Organization, el grupo de cumplimiento de la ASES utilizan las siguientes herramientas de monitoreo:
Comprehensive Oversight and Monitoring Plan (COMP)- Los componentes que se incluyen en esta sección le permiten trabajar con la información que someten las MCO para monitorear su desempeño operativo, financiero y su eficiencia. Son herramientas que brindan una visión general de las operaciones de las MCOs para poder evaluar si están cumpliendo con los requisitos contractuales, tanto federales como estatales, lo que aumenta la capacidad de supervisión del programa. Los componentes son los siguientes:
Oversight Areas (Áreas de supervisión)
Quality and Clinical Management (Calidad y manejo clínico)
Network Access & Availability (Acceso y disponibilidad de la red)
Program Integrity (Integridad del programa)
Claims & Encounters (Reclamaciones y servicios prestados)
Pharmacy (Beneficios de farmacia)

Reporting Guide-La Oficina de Cumplimiento tiene visibilidad del cumplimiento de los MCOs mediante estas guías, herramienta que permite que todas las oficinas de la ASES puedan monitorear los requerimientos contractuales con los reportes sometidos. Los Reportes que se le exigen a las aseguradoras surgen del Art. 18 del Contrato del Plan Vital específicamente desde el inciso 18.2 y del anejo 16 del contrato. 

De conformidad con lo anterior, la ASES planteó tener múltiples herramientas para intervenir y corregir las desviaciones del cumplimiento de los MCOs. Sostuvo, que también utilizan auditores externos que realizan intervenciones especificas según sean solicitadas. Señaló, que las aseguradoras tienen la obligación actualmente de presentar reportes periódicos de cumplimiento según desglosados y la ASES tiene la facultad de intervenir y fiscalizar los trabajos de las aseguradoras en el momento que lo entienda necesario o que se presente una querella por parte de un proveedor o beneficiario.

Además, de la facultad para negociar y contratar con las aseguradoras todo lo relacionado con los servicios ofrecidos en la cubierta del Plan Vital, la ASES está facultada para imponer multas, sanciones económicas y daños líquidos a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedores de servicios contratadas por aseguradoras por violaciones a las leyes estatales, federales, reglamentos, y/o el contrato hasta el límite que esas leyes, contrato y reglamento permitan. El Articulo IV sección 2 inciso s de la Ley 72-1993, supra establece lo siguiente:
(s) Imponer multas administrativas hasta un máximo de veinte mil (20,000) dólares por cada violación a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedor de servicios, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, que viole cualquier disposición de esta Ley y de cualquier otra ley y sus reglamentos concomitantes, cuya implantación sea responsabilidad de la Administración, así como que incumpla con cualquier obligación asumida en virtud de los contratos otorgados con la Administración en cumplimiento de las responsabilidades otorgadas a ésta por dichas leyes. La Administración adoptará y promulgará la reglamentación que estime conveniente y necesaria para la adecuada ejecución y administración de esta disposición, así como para el pago y recaudo de las multas. Los ingresos por concepto de la infracción de las disposiciones de esta Ley o de sus reglamentos ingresarán en el fondo presupuestario de la Administración. Disponiéndose, que la imposición de las multas administrativas por parte de la Administración será adicional a otras penalidades económicas, incluyendo los daños líquidos pactados contractualmente o penalidades económicas, que pueda imponer la Administración.

Fundamentó ASES, que el Reglamento Número #8446, "Reglamento para la Imposición de Multas y Sanciones Económicas y para Establecer Procedimiento para la Resolución y Adjudicación de Querellas Relacionadas" del 3 de febrero de 2014, es el mecanismo que establece el procedimiento para la imposición de sanciones económicas a las aseguradoras que incumplen con las disposiciones de la Ley y ordenes que emita la ASES de conformidad al Programa Medicaid. 

De otra parte, adujo, que los Artículos 19 y 20 del contrato para las provisiones del Plan Vital entre la ASES y las aseguradoras establecen un marco claro para la imposición de sanciones económicas en caso de incumplimiento. Añadió, que estos artículos delinean las incidencias específicas que pueden dar lugar a penalidades, tales como la negativa injustificada de servicios, el retraso en los pagos a los proveedores, o la falta de cumplimiento con las normativas establecidas. Expuso, que, al especificar las consecuencias económicas por estos incumplimientos, se busca incentivar a las aseguradoras a adherirse a los estándares de calidad y servicio requeridos, garantizando así que los beneficiarios reciban la atención necesaria y oportuna. 

En cuanto al mecanismo de apelación para médicos que reciban pagos inferiores a los establecidos, la ASES informó que el 16 de octubre de 2023, la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) aprobó el más reciente Diagrama Organizacional u organigrama de la ASES. Acentuó que el organigrama aprobado incluyo el Área de Procedimientos Adjudicativos de la Agencia, según actualmente constituida, con dos Oficiales Examinadores y una Administradora de Oficina. Agregó, que esta área es responsable de recibir las apelaciones administrativas presentadas por los beneficiarios, proveedores de servicios de salud y MCOs. Evalúa cada caso para determinar su viabilidad y la necesidad de iniciar un proceso adjudicativo.

Enfatizó, que el Área de Procedimiento Adjudicativo es el mecanismo procesal existente actualmente para resolver no solo las quejas presentadas por los beneficiarios, sino que se resuelven las reclamaciones presentadas por los proveedores médicos con relación a pagos inferiores a las tarifas establecidas por la ASES.

Concluyó, recalcando haber actuado con diligencia en sus gestiones ante CMS y el gobierno federal para establecer tarifas justas para los médicos, las cuales sean comparables a las de otros estados. Asimismo, sostuvo que resulta incorrecto aseverar que carece de las herramientas necesarias para intervenir y corregir disparidades o incumplimientos por parte de las aseguradoras toda vez que la ASES cuenta con oficinas de Cumplimiento, el área de Operaciones Clínicas con un equipo de estadísticos que evalúa las utilizaciones del plan, además de auditores externos contratados que llevan a cabo funciones de fiscalización efectivas. No obstante, se manifestó receptiva a considerar recomendaciones para la enmienda de sanciones económicas. De otra parte, reiteró que dispone de un área especializada en la atención de procesos adjudicativos, la cual opera con agilidad, diligencia y responsabilidad, reafirmando así su compromiso con la calidad y equidad en la atención a la salud en Puerto Rico.

OFICINA DEL PROCURADOR DEL PACIENTE

Recibimos, de igual forma, la ponencia de la Oficina del Procurador del Paciente la cual presentó su memorial explicativo por conducto de la Procuradora del Paciente, Edna I. Díaz De Jesús, en el cual se expresó a favor de la aprobación de la medida, sin embargo, concedió deferencia a la posición que la Administración de Seguros de Salud (ASES) por tratarse de asuntos que impactan directamente la Agencia y su Ley Habilitadora.

Reconoció, que la facultad delegada a la ASES, al amparo de la Ley 72-1993, según enmendada, para gestionar, negociar y contratar con aseguradoras y proveedores de servicios de salud para proveer a sus beneficiarios, particularmente los médico-indigentes, servicios médico-hospitalarios de calidad, es amplia. Planteó, que, en años anteriores, ha sido objeto de discusión la preocupación sobre la necesidad de establecer un sistema uniforme y estandarizado de tarifas de compensación mínima para todos los proveedores participantes, siendo esta tarifa mínima obligatoria para las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud en el proceso de contratación con dichos proveedores.

La OPP enumeró las gestiones administrativas que se han llevado a cabo previamente, en aras de atender este asunto:
En el año 2020, la ASES emitió la Carta Normativa 20-0527 del 27 de mayo de 2020 estableciendo una tarifa mínima del 70% del Medicare Physician Fee Schedule 2020 como pago a los proveedores por servicios ofrecidos a los beneficiarios del Plan Vital en Puerto Rico.
En el año 2022, la ASES emitió el requerimiento de propuestas (RFP) para el Programa de Vital, con vigencia al 1 de enero de 2023, que contempla el establecimiento de tarifas uniformes y la apertura de las redes de proveedores, como parte de las iniciativas para ampliar la disponibilidad de médicos en el sistema público.
En el año 2024, se aprobó la Ley 78-2024, la cual permite a los proveedores de servicios de salud del sector privado negociar colectivamente con los aseguradores de salud las tarifas por sus servicios y los términos de sus contratos, entre otros. 

No obstante lo anterior, la OPP es de la opinión que esta medida reafirma mediante legislación las herramientas de fiscalización que debe tener la ASES para que pueda emitir directrices necesarias y apropiadas cuando lo entienda apropiado y así habilitar la contratación de proveedores por parte de las aseguradoras y organizaciones de cuidado de la salud, asegurando de esa forma que las redes de proveedores sean adecuadas, accesibles y completas, así como la provisión de tarifas uniforme por los servicios profesionales prestados que compense de forma adecuada los servicios médico-hospitalarios y de apoyo rendidos a los beneficiarios del plan. 

ASOCIACIÓN MÉDICA DE PUERTO RICO

La Asociación Médica de Puerto Rico cursó sus comentarios a esta Distinguida Comisión a favor de la aprobación del Proyecto del Senado 404 suscrito por su Presidente, Yussef Galib-Frangie Fiol. Manifestó su firme apoyo al Proyecto del Senado 404 al entender que es un paso crucial hacia la justicia y la equidad en la remuneración de los servicios médicos, así como un esfuerzo vital para abordar la crisis de retención de médicos. 

Relató, que desde hace años, los profesionales de la salud en Puerto Rico han enfrentado desafíos significativos debido a tarifas de pago que no reflejan el costo real de brindar atención médica de calidad. Es por esto que considera que la propuesta de establecer un pago mínimo obligatorio equivalente a las tarifas federales de Medicaid para todos los servicios médicos cubiertos bajo el programa es una medida que reconocerá, de manera justa, la labor y el compromiso de los médicos. Planteó, que esta enmienda no solo busca garantizar una compensación adecuada, sino también fomentar un entorno donde los profesionales de la salud puedan prosperar y, por ende, mejorar la calidad del cuidado que ofrecemos a nuestros pacientes.

La Asociación Médica argumentó, que la transparencia y la rendición de cuentas son fundamentales en cualquier sistema de salud. Por eso, es de la opinión que la imposición de sanciones a las aseguradoras que incumplan con el pago de tarifas justas es una medida que fomentará un sistema más equitativo y responsable. Subrayó, que esto no solo beneficiará a los médicos, sino que también garantizará que los pacientes reciban la atención que merecen sin comprometer la calidad.

En cuanto a la inclusión de un mecanismo de apelación justa para los médicos que reciban pagos inferiores a los establecidos por la ley, adujo, que representa un aspecto esencial de esta pieza legislativa. La Asociación Médica resaltó que este mecanismo proporcionará a los profesionales de la salud una vía para resolver disputas de manera equitativa y transparente, reforzando la confianza en el sistema y asegurando que todos los médicos tengan la oportunidad de ser compensados adecuadamente por su trabajo.

De otra parte, puntualizó, que, al establecer tarifas de pago justas y equitativas, este proyecto no solo ayuda a los médicos a mantenerse en la isla, sino que también asegura que nuestros ciudadanos tengan acceso a una atención médica de calidad. Al invertir en los profesionales de la salud, estamos invirtiendo en el futuro de la salud pública de Puerto Rico. 
HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

A pesar de que la medida ante nos persigue un propósito loable, esta Ilustre Comisión considera que su implementación podría resultar perjudicial a nuestro sistema de salud.

No podemos perder de perspectiva que, a diferencia de los Estados, los territorios como Puerto Rico enfrentan un financiamiento federal limitado y porcentajes fijos. En el 2023, el Congreso autorizó varios ajustes para aumentar los índices al 83% en los territorios, sin embargo, el aumento en Puerto Rico se limitó al 76% hasta el 2027. En nuestra Isla, tenemos las mismas reglas de calidad en la prestación de servicios y los mismos costos de medicamentos, pero con 1/3 del presupuesto en comparación con los Estados por lo que, para efectos prácticos, no es viable equiparar las tarifas pagadas a los médicos con las establecidas a nivel federal.

Esta Comisión reconoce la intención loable que motivó el P. del S. 404, pero entendemos que es necesario explorar otras alternativas para atender la situación. El Senado de Puerto Rico está siendo proactivo en atender la disparidad de fondos existente, incluso, el pasado mes de mayo, el Presidente del Senado, en conjunto con varios Senadores, viajaron a Washington para discutir el particular con múltiples Congresistas, las resultaron fructíferas.

De igual forma, los recursos y estrategias de la ASES actualmente se encuentran orientados en lograr los propósitos que persigue la medida. La ASES ya estableció un mecanismo que garantizan que se paguen las tarifas autorizadas de conformidad al Programa Medicaid para Puerto Rico. Según fuera demostrado, en el año 2023 fijó un mínimo en las tarifas de pago para todos los médicos primarios del Plan Vital. Además, se fijó una tarifa de pago a los médicos especialista y profesionales de la salud equivalente a un 80% del Medicare Fee Schedule vigente y un pago mínimo equivalente al 100% del Medicare Fee Schedule vigente en el caso de subespecialidades en áreas de difícil reclutamiento. Particular que se llevó a cabo de conformidad con la legislación federal y fue aprobado por CMS.
La medida legislativa objeto de evaluación también propone imponer sanciones a las aseguradoras que incumplan, no obstante, la ASES ya está facultada para imponer multas, sanciones económicas y daños líquidos a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedores de servicios contratadas por aseguradoras por violaciones a las leyes estatales, federales, reglamentos, y/o el contrato. 

En cuanto al mecanismo de apelación para médicos que reciban pagos inferiores a los establecidos, ya existe el Área de Procedimiento Adjudicativo, como parte del diagrama operacional de ASES. La misma es el mecanismo procesal que resuelve, no solo las quejas presentadas por los beneficiarios, sino que se resuelven las reclamaciones presentadas por los proveedores médicos con relación a pagos inferiores a las tarifas establecidas por la ASES.

Por todo lo cual, esta Ilustre Comisión considera desacertado aseverar que la ASES carece de las herramientas necesarias para intervenir y corregir disparidades o incumplimientos por parte de las aseguradoras, toda vez que la ASES cuenta con oficinas de Cumplimiento, un área de Operaciones Clínicas con un equipo de estadísticos que evalúa las utilizaciones del plan, y auditores que llevan a cabo funciones de fiscalización.

CONCLUSIÓN

POR TODO LO ANTES EXPUESTO, la Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, luego de la consideración correspondiente, tiene a bien someter a este Alto Cuerpo su Informe Negativo sobre el P. del S. 404, No Recomendando su aprobación. 

Respetuosamente sometido,



Juan Oscar Morales Rodríguez
Presidente
Comisión de Salud