GOBIERNO DE PUERTO RICO

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SENADO DE PUERTO RICO
P. del. S. 406

INFORME NEGATIVO

3 de junio de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto del Senado 406, no recomienda a este Alto Cuerpo su aprobación.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto del Senado 406 propone establecer el "Cargo Promocional Médico" como una tarifa fija de impuesto gubernamental a cada aseguradora de salud que se anuncie en medios publicitarios, y disponer el uso de los fondos recaudados para el mejoramiento de facilidades médicas públicas y la adquisición de equipos médicos en Puerto Rico; y para otros fines relacionados.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA
Según se desprende de la Exposición de Motivos de la medida, el acceso a servicios de salud de calidad es un derecho fundamental que debe ser garantizado para todos los puertorriqueños. Sin embargo, el sistema de salud pública enfrenta retos significativos en términos de financiamiento, mantenimiento de facilidades y acceso a equipos médicos de última generación. A medida que la demanda por servicios médicos de calidad sigue en aumento, resulta imperativo identificar nuevas fuentes de ingresos que permitan fortalecer la infraestructura de salud sin imponer una carga adicional a los ciudadanos.

En Puerto Rico, las aseguradoras de salud desempeñan un papel fundamental en la provisión y administración de servicios médicos. Estas entidades invierten grandes sumas en campañas publicitarias con el objetivo de captar clientes, promover sus planes médicos y aumentar su participación en el mercado. Dichas campañas incluyen anuncios en vallas publicitarias (billboards), televisión, radio, prensa escrita y medios digitales, lo que representa una inversión multimillonaria en el sector publicitario de la Isla.

A pesar de los altos niveles de inversión publicitaria por parte de las aseguradoras, los hospitales y centros de salud públicos continúan operando con limitaciones económicas que afectan su capacidad para brindar atención de calidad. Muchas facilidades médicas carecen de equipos modernos y sufren deficiencias estructurales que comprometen la eficiencia de los servicios que prestan. Ante esta realidad, la presente medida propone la creación del Cargo Promocional Médico, una tarifa fija impuesta a toda aseguradora de salud que utilice medios publicitarios en Puerto Rico. Esta tarifa tiene el propósito de establecer una fuente de financiamiento adicional para la modernización del sistema de salud pública, asegurando que una parte de las ganancias generadas en el sector asegurador se reinvierta en beneficio de la población.

La Exposición de Motivos propone que los fondos recaudados a través de este cargo serán destinados exclusivamente al Fondo de Mejoramiento de Facilidades Médicas Públicas, el cual permitirá la reparación y modernización de hospitales y centros de salud públicos, así como la adquisición de equipos médicos de alta tecnología. Este fondo será administrado por el Departamento de Salud de Puerto Rico, en coordinación con el Departamento de Hacienda, y se establecerán estrictos mecanismos de transparencia y fiscalización para garantizar que los recursos se utilicen de manera efectiva y equitativa.

Asimismo, plantea que la implementación del Cargo Promocional Médico no solo contribuirá al fortalecimiento del sistema de salud pública, sino que también promoverá un balance más justo entre el sector privado y el sector público de la salud en Puerto Rico. 

Además, la medida establece penalidades para aquellas aseguradoras que incumplan con el pago del cargo, asegurando la efectividad del programa y evitando prácticas que puedan socavar su propósito. También se incorporan mecanismos de apelación y reconsideración para garantizar un proceso justo y transparente en la administración de este nuevo sistema de financiamiento.

En tiempos en que la salud pública enfrenta desafíos constantes, resulta esencial adoptar medidas que permitan generar ingresos de manera responsable y sostenible, por lo que la autora de la medida considera que el Cargo Promocional Médico es una solución viable que permitirá a Puerto Rico avanzar hacia un sistema de salud más robusto, moderno y accesible para todos.

ALCANCE DEL INFORME

Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. del S. 406, la Honorable Comisión de Salud del Senado solicitó los comentarios sobre la medida a diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales. Los memoriales recibidos y utilizados para el análisis de esta pieza legislativa son: Departamento de Salud, Administración de Seguros de Salud (ASES), Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, MMM Holdings, LLC., Triple-S Management Corporation y Plan de Salud Menonita.

Igualmente, se solicitaron los comentarios al Departamento de Justicia; no obstante, al momento de redactar este Informe, estos no han remitido el mismo. 

A continuación, presentaremos un resumen de los argumentos y comentarios esbozados por las diferentes agencias y entidades consultadas durante el proceso de evaluación de la medida en referencia.  

DEPARTAMENTO DE SALUD

Luego de examinar la pieza legislativa de referencia, el Departamento de Salud presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Secretario, Dr. Victor Ramos Otero, expresándose a favor de la aprobación de la medida, sujeto a que se consideren sus recomendaciones.

Planteó, que, en tiempos en que la salud publica enfrenta constantes retos, resulta esencial adoptar medidas que permitan generar ingresos de manera responsable y sostenible. Considera que el "Cargo Promocional Médico" es una solución que podría permitir a Puerto Rico avanzar hacia un sistema de salud más robusto, moderno y accesible para todos. 
Desde una perspectiva de salud pública el Departamento de Salud, apoya la iniciativa; sin embargo, considera que el Plan de Salud del Gobierno podría enfrentar ciertos desafíos. Por ejemplo, resaltó que la imposición de multas por falta de pago podría llevar a un incremento en las primas de los clientes de las aseguradoras y de los beneficiarios del Plan Vital, debido a los costos adicionales que estas cargas económicas implicarían. Advirtió, que esto podría obstaculizar la política pública que busca establecer un sistema de salud sostenible, accesible y resiliente.

Señaló, que a pesar de que la propuesta legislativa no contempla gastos inmediatos para la implementación de este cargo en su fase inicial, es importante considerar que, durante el desarrollo y la creación de los mecanismos necesarios, podrían surgir costos futuros, como gastos administrativos, elaboración de normativas, capacitación del personal, supervisión y evaluación, entre otros. Por lo tanto, indicó, que, aunque actualmente no enfrentamos costos, es esencial estar preparados para posibles gastos relacionados con la implementación y el desarrollo del sistema una vez que el proyecto obtenga la aprobación formal.

En este sentido, recomendó, que se analice el impacto que esto podría tener en los contratos con clientes privados y beneficiarios del Plan Vital, y/o que se realicen estudios económicos antes de la aprobación de la medida.

ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD (ASES)

Esta Ilustre Comisión tuvo la oportunidad de examinar los comentarios presentados por la Administración de Seguros de Salud (ASES) quien presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Directora Ejecutiva Interina, Lymari Colón Rodríguez. 

Destacó, que en contexto de la contratación entre la ASES y las aseguradoras que brindan los servicios de salud a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (Plan Vital) y Medicare Platino, en su artículo 6.15 y 4.7 respectivamente, atiende los asuntos relacionados a las promociones con fines educativos y de bienestar colectivo. Explicó, que, según los mencionados artículos de los contratos, la ASES está facultada para permitir actividades de mercadeo con fines educativos y fiscalizar que las mismas estén de conformidad al 42 CFR 438.10.  Además, enumeró las actividades de mercadeo que se le permiten realizar a las aseguradoras:
Distribuir información general a través de medios de comunicación (es decir, periódicos, revistas y otras publicaciones periódicas, radio, televisión, Internet, publicidad en el transporte público y otros medios de comunicación);
Realizar llamadas telefónicas, enviar correspondencia y visitas al hogar únicamente a los afiliados actualmente inscritos en el plan del Contratista, con el único propósito de educarlos sobre los servicios ofrecidos por el Contratista o disponibles a través de este;
Distribuir panfletos y exhibir carteles en las oficinas de los Proveedores que le informen al paciente que el proveedor forma parte de una Red de Proveedores del Plan de Salud del Gobierno
Asistir a actividades que beneficien a toda la comunidad, como ferias de salud u otras actividades de educación y promoción de la salud.
Si el Contratista realiza una actividad permitida, deberá llevarla a cabo en toda la Isla.
Todos los materiales deberán cumplir los requisitos de información establecidos en 42 CFR 438.10.
La ASES considera que debe delegársele la responsabilidad de aprobar el material promocional. En cuanto esto, comentó lo siguiente:
El Contratista presentará una descripción detallada de su plan de mercadeo y copias de todos los Materiales de Mercadeo (escritos y orales) que él o sus Subcontratistas tengan previsto distribuir a la ASES para su revisión y aprobación previa por escrito de acuerdo con el plazo especificado en el Contrato. Este requisito incluye, entre otros, carteles, folletos, sitios web y cualquier material que contenga declaraciones relativas al paquete de Beneficios y materiales relacionados con la Red de Proveedores. Ni el Contratista ni sus Subcontratistas distribuirán ningún Material de Mercadeo sin la aprobación previa por escrito de la ASES.	
El Contratista podrá iniciar las actividades de Mercadeo utilizando los materiales y el plan de mercadeo aprobados por la ASES una vez esta haya autorizado por escrito.
El Contratista presentará cualquier cambio a los Materiales de Mercadeo previamente aprobados y recibirá por escrito la aprobación de la ASES relacionada a los cambios antes de su distribución.
El Contratista deberá cumplir con la Carta Normativa 18-0807 de la ASES, y cualquier Carta Normativa que la sustituya, relacionada con la revisión y aprobación de los Materiales de Mercadeo del Contratista incluidos en el Anejo 13 de este Contrato.

En cuanto al material publicitario para proveedores ASES recomendó:
Que el Contratista sea responsable de asegurar que no sólo sus actividades de mercadeo, sino también las actividades de mercadeo de sus subcontratistas y proveedores cumplan con los requisitos de la Sección 6.14 del Contrato de Vital.
Que el Contratista debe recopilar de sus proveedores cualquier material de mercadeo que pretendan distribuir y lo presentará a la ASES para su revisión y aprobación por escrito antes de su distribución.
Que el Contratista debe proporcionar una distribución equitativa de todos los materiales de mercadeo sin prejuicios hacia o en contra de ningún grupo.
La ASES reiteró, su planteamiento de que se le confiera la facultad sobre la fiscalización de los materiales promocionales que entregaran las aseguradoras contratadas y que dichas aseguradoras estén certificadas por la Agencia. 

ASOCIACIÓN DE COMPAÑIAS DE SEGUROS DE PUERTO RICO (ACODESE)

Recibimos, de igual forma, la ponencia de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) la cual fue presentada por conducto de su Directora Ejecutiva, Iraelia Pernas, expresándose en contra de la aprobación de la medida.

Reconoció, no estar ajeno a los retos que enfrenta el sistema de salud de la Isla y resaltó la importancia de que contemos con un sistema de salud pública robusto y eficiente. No obstante, planteó que la solución a las dificultades financieras del Gobierno no puede consistir en la imposición de contribuciones adicionales a la industria de seguros, particularmente a los aseguradores. Por este motivo, se opone a la aprobación de toda legislación que redunde en más impuestos, gravámenes o contribuciones sobre la industria de seguros de la Isla.

ACODESE expuso que la industria de seguros es una industria altamente regulada y ya contribuye significativamente al fisco. Especificó que, entre otros extremos, la industria de seguros paga contribución sobre la propiedad, contribución sobre ingresos, contribuciones sobre nóminas y patentes. Recordó, que, como toda entidad en Puerto Rico, las aseguradoras pagan IVU y contribuciones por servicios profesionales a las agencias de publicidad que pautan sus anuncios, por lo que ya la publicidad sobre las ofertas de los aseguradores genera de por sí ingresos al fisco. Destacó, además, que se deben considerar otros gravámenes que, al presente, afectan particularmente a la industria de seguros. 

ACODESE trajo ante la atención de la Comisión que la Ley Núm. 40-2013 estableció una contribución especial de uno por ciento (1%) sobre las primas de seguros, aplicable a todos los ramos, incluyendo salud, vida, propiedad y contingencia. Argumentó, que esta contribución, que continúa vigente, representa una carga fiscal exclusiva para la industria de seguros, la cual no puede transferirse al consumidor. Reveló, que contrario a la llamada "Patente Nacional" (derogada por la Ley 238-2014 tras menos de un año de vigencia) esta contribución del 1% ha permanecido intacta durante más de una década, a pesar de múltiples reclamos del sector asegurador.

Por esto, cuestionó que, a pesar de este contexto histórico, el Proyecto del Senado 406 introduzca una nueva carga denominada "Cargo Promocional Médico", que grava los gastos publicitarios de las aseguradoras. Puntualizó, que, aunque el proyecto alude a la existencia de un supuesto "desequilibrio" entre la inversión publicitaria del sector y su contribución al sistema de salud pública, dicha premisa carece de fundamento racional. ACODESE es de la opinión que las campañas publicitarias no solo constituyen una herramienta legítima de competencia comercial, sino que también permiten a los consumidores acceder a información clara sobre las cubiertas, costos y requisitos de los planes médicos disponibles.

Adicionalmente, a las situaciones planteadas, sostuvo que las aseguradoras ya enfrentan regulaciones estrictas como el Medical Loss Ratio (MLR), que impone límites precisos a los gastos administrativos, de mercadeo y a las ganancias. Esta norma exige destinar entre 80% y 92% del dólar prima a servicios de salud, según el tipo de plan. Por tanto, alegó que los gastos en publicidad ya están regulados y restringidos.

Más aún, ACODESE argumentó que el P. del S. 406 contiene serias deficiencias constitucionales. Resaltó, que, en lugar de establecer una tasa clara y definida, delega al Departamento de Hacienda la autoridad para fijar y modificar el cargo mediante reglamento, incluso permitiendo aumentos cada tres años sin control legislativo directo. Arguyó, que esta vaguedad e imprecisión violenta el principio de legalidad y el debido proceso de ley, protegido por la Constitución de Puerto Rico y la Constitución de los Estados Unidos. Reiteró, que tal indefinición impide a los aseguradores planificar sus operaciones y expone al sector a cargas fiscales cambiantes y arbitrarias.

Asimismo, planteó que el proyecto contempla penalidades severas, incluyendo una multa administrativa equivalente al doble del cargo adeudado, intereses, recargos y hasta la denegación de licencias sin prever procedimientos de reconsideración ni vistas administrativas. Sustentó, que este esquema punitivo carece de garantías procesales mínimas y constituye una afrenta al debido proceso de ley sustantivo y procesal.

Advirtió, además, que el proyecto impone una limitación desproporcionada a la libertad de expresión comercial, toda vez que, al prohibir la difusión de campañas publicitarias a aseguradoras con deudas bajo esta ley, se infringe el derecho constitucional a la libre expresión protegido por la Primera Enmienda. Expuso, que esta restricción no está dirigida a evitar fraudes o proteger al consumidor, sino que se convierte en una sanción inconstitucional por su falta de proporcionalidad y conexión con un interés gubernamental sustancial.

Por último, enfatizó, que, aunque se alega que el Cargo Promocional Médico no afectará directamente a los ciudadanos, la realidad es distinta, debido a que este nuevo impuesto aumentará los costos operacionales de las aseguradoras y se traducirá inevitablemente en primas más altas para los consumidores. Subrayó, que la inestabilidad y la incertidumbre generadas por este tipo de cargas fiscales tampoco fomentan la entrada de nuevos competidores ni el desarrollo de nuevas opciones de cubiertas en el mercado.

ACODESE concluyó que imponer nuevas contribuciones al sector asegurador, como propone el P. del S. 406, resulta innecesario, injusto y contraproducente. Es de la opinión que, en vez de fortalecer el sistema de salud pública, estas medidas aumentarán los costos para el consumidor, afectarán la estabilidad del sector y podrían ser impugnadas por su inconstitucionalidad. Por ello, reiteró su rechazo a la aprobación del Proyecto y en su lugar, sugirió, enfocar los esfuerzos legislativos en una redistribución más eficiente de los fondos públicos existentes.

MMM HOLDINGS, LLC.

MMM Holdings, LLC. cursó sus comentarios del P. del S. 406 a esta Distinguida Comisión suscrito por su Director Senior de Relaciones con Gobierno, Comunidad y Asuntos Públicos, Jonathan A. Bonet Rivera. En el mismo, manifestó estar en contra de su aprobación. 
MMM Holdings, LLC, señaló, que esta medida lacera los derechos constitucionalmente protegidos a la libertad de expresión comercial, consagrados en la Primera Enmienda de la Constitución de los Estados Unidos y por el Artículo II § 4 de la Constitución de Puerto Rico. Además, se opone a la pieza legislativa ya que constituye una sanción contributiva que se activa al momento en que una persona jurídica ejerce su derecho a la libertad de expresión comercial mediante la publicidad pagada. Por tal razón MMM Holdings enfatizó que el nuevo impuesto está diseñado para que su aplicación sea exclusivamente al puñado de empresas de seguros de salud que operan en Puerto Rico. Argumentó, que, a razón de ello, el proyecto sanciona con un impuesto a un ejercicio válido por las compañías de seguro de salud y atenta contra el precepto de estirpe constitucional a la igual protección de las leyes, también consagrado por ambas constituciones. 

Libertad de Expresión Comercial
Planteó que nuestro ordenamiento jurídico extiende la protección que otorga la garantía de la libertad de expresión tanto a personas naturales como a personas jurídicas, como lo son las compañías de seguros de salud. Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico v. Point Guard Insurance Company, 2020 TSPR 149. Bajo ese crisol doctrinal, nuestro más alto foro judicial ha dicho que este derecho fundamental cobija "el ámbito general de la libertad de conciencia, de pensamiento, de expresión, y las actividades propias para ejercitar a plenitud dentro de la más dilatada libertad la totalidad de esos derechos".

Explicó, que en este caso se reconoce que los derechos constitucionales de libertad de expresión comercial y libertad de prensa, por no constituir derechos de carácter absoluto, pueden ser limitados por el Estado. De hecho, que esa limitación puede adentrarse en áreas que aseguren que el ejercicio de expresión comercial sea regulado para evitar expresión que pueda ser confusa, "misleading" y fraudulenta. Por lo tanto, este puede limitarse o subordinarse a otros intereses cuando la necesidad y conveniencia pública lo amerite. Supra. MMM expuso, que la medida pretende restringir el discurso de la expresión y busca confundir al consumidor.  

Planteó, además, que resulta alarmante e inquietante que el proyecto tampoco se adentra en la forma y manera en que un interés público de mayor jerarquía justifique la limitación de la expresión comercial. Acorde con la iniciativa legislativa, el cargo a cobrarse a las corporaciones de seguros se activa con el mero ejercicio de realizar la expresión comercial protegida constitucionalmente. Destacó, que esta medida, al tener el efecto de suprimir la comunicación publicitaria entre la empresa y sus beneficiarios imponiendo un arbitrio que se determina a base de la frecuencia de la comunicación publicitaria, bien puede interpretarse como una censura previa.

MMM recalcó, que la expresión realizada por las compañías de salud en Puerto Rico va dirigida a ofrecerle una plétora de servicios de salud a los puertorriqueños dentro del ejercicio de competencia comercial entre las diferentes compañías en una economía de mercado. Considera, que ese tipo de expresión no sólo sirve al interés de la persona jurídica que la propone, sino que "también ayuda al posible consumidor -- y por tanto adelanta el interés de la sociedad -- a tomar una decisión informada respecto al producto o servicio de que se trate."  Conforme a lo resuelto en, Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico v. Point Guard Insurance Company, supra; City of Cincinnati v. Discovery Network, Inc., 507 U.S. 410, 439 (1993); Vigoreaux Lorenzana v. Quizno's, supra, págs. 269-70; Ohralik v. Ohio State Bar, 436 U.S. 447, 456 (1978). 

Cónsono con lo anterior, MMM advirtió, que, si para realizar la expresión comercial las organizaciones de salud tienen que pagar un impuesto por publicidad, es razonable anticipar que se verá una merma significativa en publicidad para mitigar la onerosidad del pago del nuevo "Cargo Promocional Médico". Añadió, que, indudablemente, el resultado neto de una merma en publicidad es una merma en la habilidad de las compañías de comunicarse con sus beneficiarios, tanto actuales como futuros. 

Igual Protección de las Leyes
MMM destacó que el PS 406 se impone a tan sólo un puñado de empresas comerciales que ofrecen en la Isla planes de seguros médicos, por lo que la propia medida legislativa crea una clasificación que limita el radio de acción del estatuto a tan sólo las limitadas compañías de salud que operan en la Isla en el campo de seguros de salud. Por lo tanto, aseveró, que hay una selectividad por diseño estatutario para que sean esas compañías las únicas personalidades jurídicas que aporten al Fondo de Mejoramiento de Facilidades Medicas Públicas. Esto, sin una base racional en el propuesto estatuto que justifique razonablemente la selectividad propuesta. 

Argumentó, además, que las compañías de seguros de salud no son los únicos componentes del sector de la salud en Puerto Rico que utilizan medios publicitarios para comunicarse con sus beneficiarios, actuales o futuros. A modo de ejemplo, enumeró otros componentes del sistema de salud tales como: farmacias, tiendas de cadenas comerciales que ofrecen medicinas y servicios médicos, oficinas médicas, hospitales privados, centros de radiología, Centros de Salud 330, laboratorios, oficinas dentales, clínicas de salud, entre otras. Por lo que acentuó que la ausencia de normas uniformes para distribuir la carga que representa el Cargo Promocional Médico a tan sólo un exclusivo grupo del sector de la salud levanta serios señalamientos de igual protección de las leyes bajo la Enmienda Catorce de la Constitución de los Estados Unidos.

MMM enfatizó, que las clasificaciones que tratan a individuos similarmente situados bajo criterios arbitrarios no pasan el análisis constitucional bajo el precepto constitucional de la Enmienda Catorce. Reed v. Reed, 404 U.S. 71 (1971). Por lo que advirtió, que, si el propuesto Cargo Promocional Médico no se basa en un interés apremiante o racional del Gobierno de Puerto Rico y, a su vez, penaliza a tan sólo las compañías de seguros de salud, mientras excluye al resto de las industrias en el sector de salud que también utilizan medios publicitarios, la medida puede estar violentando la igual protección de las leyes.

Censura Previa
MMM Holdings, acentuó, que el concepto de censura previa bajo esta pieza legislativa impone un impuesto a la publicidad de las empresas de seguros de salud, a lo que se refiere es a la restricción anticipada del derecho a expresarse libremente a través de la publicidad pagada. Aunque la medida no impide la publicidad pagada, la encarece y, así, crea un disuasivo que limita la capacidad de las compañías de salud de comunicarse con sus beneficiarios, actuales o futuros. Puntualizó, que, por estar íntimamente relacionado al tema de libertad de expresión, un impuesto que resulta en una reducción significativa de publicidad podría ser visto como una forma de censura previa, pues se afecta la decisión de invertir en publicidad. 

Programa Federal de Medicare Advantage y la Ocupación de Campo
Finalmente, abordó el tema del programa federal de Medicare Advantage que maneja MMM Holdings, LLC, por medio de un contrato con la Agencia federal de Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Esto, en ánimo de ubicar en tiempo y espacio el efecto que tendría imponer un tributo mediante el Cargo Promocional Medico del PS 406 a un programa federal de salud.MMM esbozó que Medicare es un programa de seguros de salud establecido bajo el Titulo XVIII de la Ley Federal de Seguro Social para personas sobre los 65 años y otros beneficiarios cualificados, el cual es administrado por la Agencia federal CMS, adscrita al Departamento de Salud de los Estados Unidos. Añadió, que Medicare consiste en cuatro (4) partes, undefinedla parte C de Medicare es la que se conoce como Medicare Advantage. Bajo esta Parte C, compañías como MMM Holdings, LLC. contratan con CMS para proveer cubiertas de Medicare a sus beneficiarios. 
Manifestó estar consciente de la continua escasez de recursos fiscales para invertir en políticas de salubridad pública. No obstante, exteriorizó que la imposición de nuevos tributos sobre la publicidad a las compañías de Medicare Advantage presenta significativos retos legales que podrían tornar esta iniciativa legislativa en un ejercicio inoficioso. Reiteró, que debido a que el programa Medicare Advantage se financia exclusivamente con fondos federales, la normativa federal existente le prohíbe tajantemente a cualquier Estado, el Distrito de Columbia o los territorios estadounidenses imponer impuestos sobre las primas, cuotas u otras evaluaciones similares respecto a cualquier pago federal realizado en nombre de los beneficiarios inscritos en Medicare Advantage. El 42 C.F.R. § 422.404 lo expresa de la siguiente manera:

"State premium taxes prohibited.
Basic rule. No premium tax, fee, or other similar assessment may be imposed by any State, the District of Columbia, the Commonwealth of Puerto Rico, the Virgin Islands, Guam, and American Samoa, or any of their political subdivisions or other governmental authorities with respect to any payment CMS makes on behalf of MA enrollees under subpart G of this part, or with respect to any payment made to MA plans by beneficiaries, or payment to MA plans by a third party on a beneficiary's behalf.

Construction. Nothing in this section shall be construed to exempt any MA organization from taxes, fees, or other monetary assessments related to the net income or profit that accrues to, or is realized by, the organization from business conducted under this part, if that tax, fee, or payment is applicable to a broad range of business activity."

Para concluir, MMM advirtió, que la ruta propuesta por el P. del S. 406 marcadamente contraviene robustas disposiciones federales que regulan el programa sobre el cual se impone el tributo propuesto del Cargo Promocional Médico. En virtud de sus defectos intrínsecos dentro del ordenamiento constitucional aplicable, y por entrar en áreas de exclusiva jurisdicción federal, solicitó que emita un Informe Negativo de esta iniciativa legislativa. 

TRIPLE-S MANAGEMENT CORPORATION

Recibimos, de igual forma, la ponencia de Triple-S Management Corporation la cual presentó su memorial explicativo por conducto de su Directora de Asuntos Gubernamentales y Política Pública, Wildalis Serra Ortiz, en el cual se expresó en contra de la aprobación de la medida.

Triple- S expuso, que la propuesta crearía un efecto dominó negativo que afectaría no solo a las aseguradoras, sino también a los medios de comunicación, agencias publicitarias, agentes de seguros y, en última instancia, al consumidor. Además, considera, que la imposición del llamado "Cargo Promocional Médico" obligaría a las aseguradoras a reducir significativamente sus partidas destinadas a publicidad, lo cual, a su vez, impactaría la negociación con medios y elevaría los costos operacionales, provocando una contracción del mercado publicitario y afectando a las industrias creativas y mediáticas.

Como medida cautelar, Triple-S recomendó a la Comisión recopilar insumos de entidades clave del sector, tales como la Asociación de Agencias Publicitarias y la Asociación de Relacionistas Profesionales de Puerto Rico, a fin de comprender a cabalidad los efectos del proyecto en toda la cadena de servicios. De igual manera señaló que el impacto directo que esta medida tendría sobre la salud financiera de las aseguradoras que participan en los programas de Medicaid (Plan Vital) y Medicare, ya que estos planes están sujetos a estrictas normas regulatorias a través del Medical Loss Ratio (MLR), que limita la cantidad de ingresos por primas que puede destinarse a gastos administrativos. Ofreció como ejemplo el caso del Plan Vital, donde solo el 8% puede utilizarse para cubrir administración, publicidad e ingresos del plan. Por lo que sostuvo, que imponer un impuesto adicional sobre esta porción ya limitada afectaría gravemente la capacidad operativa de estas organizaciones, alterando su viabilidad financiera.

Asimismo, Triple- S planteó, que este aumento en los gastos administrativos se traduciría, inevitablemente, en un alza de primas para los consumidores en el segmento comercial, incluyendo grandes patronos y PYMES, lo cual contraviene el objetivo declarado del proyecto de fortalecer el sistema de salud pública sin imponer cargas adicionales a la ciudadanía. Por otra parte, observó que el proyecto no contempla adecuadamente el efecto que tendría en los programas gubernamentales de salud como Medicare Advantage y Plan Vital, los cuales ya operan con márgenes extremadamente limitados. Comentó, que esta omisión resulta preocupante, ya que podría impactar directamente los fondos y servicios disponibles para poblaciones vulnerables. 

Triple-S también denunció la total incertidumbre legal que genera el proyecto al delegar al Departamento de Hacienda la facultad de fijar, reglamentar y administrar el cargo. Esta delegación es incompatible con los principios constitucionales de legalidad tributaria, ya que la potestad impositiva recae exclusivamente en la Asamblea Legislativa de Puerto Rico.

Planteó Triple-S, que la medida legislativa impone un nuevo tributo en el contexto de un sistema contributivo ya complicado, en combinación con las dificultades que enfrentan las empresas locales en particular las PYMES, lo que solo agravará el entorno de negocios limitando el acceso de los ciudadanos a seguros de salud adecuados. Sostuvo, que el P. del S. 406 no solo representa una amenaza para la estabilidad del sector asegurador y del sistema de salud en general, sino que también vulnera principios constitucionales y perjudica a sectores económicos colaterales. 

PLAN DE SALUD MENONITA

El Plan de Salud Menonita cursó sus comentarios a esta Distinguida Comisión en contra de la aprobación del P. del S. 406. El Memorial Explicativo fue suscrito por su Vicepresidenta Ejecutiva, Nanette Dumont López. Señaló, que a pesar de la intención loable que pudiera tener la pieza legislativa, presenta ciertos aspectos que generan preocupación, por lo que no avala el mismo tal y como está presentado.

Destacó, que la intención de la pieza legislativa es procurar ingresos adicionales al erario que le permitan al Estado brindar mantenimiento a sus facilidades de salud, así como le permitan adquirir equipo médico de última generación. No obstante, considera que estos ingresos adicionales no pueden ser una carga adicional a los ciudadanos.

Al Plan de Salud Menonita le preocupa el carácter discriminatorio que pudiera representar la aprobación de dicha medida, específicamente dentro de la industria de la salud en Puerto Rico. Recalcó, que las aseguradoras operan bajo un manto de requisitos estatutarios y reglamentarios, y bajo la autorización y supervisión de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS). Planteó, que las aseguradoras y las organizaciones de servicios de salud están sujetas, no solo a las contribuciones sobre ingresos y otras contribuciones que resultan en cargas fiscales, como cualquier otro ciudadano, sino que adicional a éstas ya están sujetas a impuestos adicionales, como lo es el impuesto que establece el Artículo 7.022 del Código de Seguros de Puerto Rico. Dicho impuesto dispone para el pago anual de contribuciones adicionales sobre los ingresos en prima anuales recibidos. Destacó, además, que las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud también, deben pagar, al igual que otras industrias, contribuciones sobre ingresos, cargos por patentes, licencias, impuestos al Centro de Recaudación de Impuestos Municipales (CRIM), entre otros. 

Sugirió, que los impuestos del Artículo 7.022 del Código de Seguros de Puerto Rico, junto a otros que ya se imponen en la industria, así como los fondos presupuestarios federales y locales que hoy se destinan al componente de salud, sean destinados al loable propósito que persigue el P. del S. 406. Denunció, que no se justifica la imposición de un nuevo cargo, sobre una carga contributiva ya excesiva, para las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud en Puerto Rico. Es de la opinión que la medida agravaría aún más los costos administrativos y fiscales que estas entidades deben asumir para cumplir con su función esencial en la provisión y administración de servicios de salud.

En este contexto, el Plan de Salud Menonita resaltó una de sus preocupaciones más sustanciales relacionadas con la pieza legislativa objeto de evaluación: el efecto adverso que tendría sobre los ciudadanos, tanto directa como indirectamente. Mencionó, que conforme a la legislación y reglamentación estatal y federal vigente, las aseguradoras están sujetas a límites estrictos sobre cómo pueden distribuir los ingresos por primas; particularmente, en el caso del plan Vital, se permite que tan solo un 8% de cada prima se utilice para cubrir el componente administrativo, el cual incluye gastos como alquiler, nómina, tecnología, y publicidad.

Argumentó, que, a la luz de esta realidad operativa, imponer un impuesto sobre los gastos publicitarios tendría como consecuencia inevitable un incremento en las primas de los planes médicos. Añadió, que esto afectaría especialmente los planes comerciales, aunque también tendría un impacto negativo en programas como Vital y Medicare Advantage. En otras palabras, advirtió que se produciría un efecto contrario a la intención declarada del proyecto de no imponer cargas adicionales a la ciudadanía.

Asimismo, desde una perspectiva de derechos comerciales, el Plan de Salud Menonita entiende que la medida representa una restricción injustificada al derecho de promoción de productos legítimos. Manifestó, que vincular sin base probatoria la inversión publicitaria con la condición fiscal de las instituciones públicas de salud es una conclusión infundada. En contraste, indicó, que el nuevo cargo reduciría la capacidad de las aseguradoras, especialmente las de menor tamaño, para informar adecuadamente al público durante los periodos de suscripción abierta, distorsionando así la competencia y generando una ventaja estructural para compañías con mayores recursos.

Adicionalmente, sugirió que se solicite la opinión de los sectores vinculados a la industria de la comunicación, ya que los efectos fiscales del proyecto no se limitan al sector asegurador, sino que se extenderían a otras industrias, profundizando su impacto económico negativo.

De otra parte, destacó, que el proyecto presenta serias deficiencias de diseño normativo, aunque menciona repetidamente la creación de un "cargo promocional fijo", no se establece la cuantía, fórmula o método de cálculo. El Plan de Salud menonita denunció que aprobar una medida sin ofrecer esa certeza presupone una aplicación arbitraria y deja a los sujetos obligados sin parámetros para evaluar su impacto económico real. 

A raíz de lo anterior, señaló, que definitiva, lejos de cumplir su propósito de fortalecer el sistema de salud pública, el Proyecto impondría una penalidad económica sobre los consumidores de seguros médicos, en especial aquellos que no cuentan con subsidios federales. A su vez, exigiría a una industria altamente regulada asumir cargas ajenas a sus obligaciones legales. También planeó que se afectaría negativamente a la industria publicitaria y colocaría sobre el Departamento de Salud responsabilidades para las cuales actualmente no cuenta con la estructura ni los recursos humanos necesarios.

HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

Resulta imperativo examinar con rigor constitucional cualquier medida legislativa que tenga el potencial de menoscabar derechos fundamentales. En el caso particular del proyecto bajo evaluación, se advierte que su implementación podría conllevar violaciones directas a garantías constitucionales esenciales, tales como la libertad de expresión comercial, el derecho al debido proceso de ley y los principios de igualdad protección de las leyes y libre competencia.

Es menester señalar que imponer un tributo o cargo exclusivo a las aseguradoras de salud por ejercer su derecho a la publicidad constituye una restricción indebida a la libertad de expresión comercial, protegida tanto por la Primera Enmienda de la Constitución de los Estados Unidos como por el Artículo II, Sección 4 de la Constitución de Puerto Rico. Si bien el Estado puede regular la expresión comercial en interés del orden público o la protección del consumidor, dicha intervención debe ser razonable, necesaria y proporcional. En este caso, el "Cargo Promocional Médico" que se pretende imponer no responde a una finalidad legítima de controlar contenido engañoso, sino que penaliza directamente la mera realización de campañas publicitarias legítimas y veraces, lo que pudiera constituir una forma indirecta de censura previa.

Por otra parte, el proyecto delega de forma ambigua y abierta al Poder Ejecutivo específicamente al Departamento de Hacienda la facultad de determinar el monto y la aplicación del cargo, sin establecer parámetros claros, fórmulas objetivas ni límites. Esta vaguedad legislativa vulnera el derecho al debido proceso de ley, consagrado en la Sección 7 del Artículo II de la Constitución de Puerto Rico y la Decimocuarta Enmienda de la Constitución Federal, al impedir que los sujetos regulados puedan prever con certeza las consecuencias jurídicas de la medida, y dejando abierta la puerta a una aplicación arbitraria.

Es esencial enfatizar que la medida establece una clasificación claramente discriminatoria al imponer el cargo únicamente a las compañías aseguradoras de salud, excluyendo a otros actores del sector de salud que también utilizan publicidad como hospitales, farmacias, clínicas privadas o centros de diagnóstico sin ofrecer una justificación racional para tal diferenciación. Esta selectividad viola el principio de igual protección de las leyes, ya que no existe un interés apremiante ni una base razonable que justifique tratar de forma desigual a entidades que se encuentran en situaciones sustancialmente similares.

Finalmente, hay que subrayar, que en un sistema económico donde la libre competencia constituye un principio estructural, imponer cargas tributarias desiguales sobre ciertos sectores no solo distorsiona el mercado, sino que también debilita la capacidad de las aseguradoras más pequeñas para competir, afectando directamente a los consumidores mediante un posible aumento en las primas o una disminución en la diversidad de ofertas disponibles.

En virtud de lo anterior, cualquier legislación que pretenda imponer restricciones o cargas diferenciadas a la expresión comercial, sin salvaguardar los principios constitucionales de legalidad, debido proceso e igualdad, debe ser rechazada de plano por este cuerpo legislativo.

CONCLUSIÓN

POR TODO LO ANTES EXPUESTO, la Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, luego de la consideración correspondiente, tiene a bien someter a este Alto Cuerpo su Informe Negativo sobre el P. del S. 406, No Recomendando su aprobación. 

Respetuosamente sometido,



Juan Oscar Morales Rodríguez
Presidente
Comisión de Salud