GOBIERNO DE PUERTO RICO

20 ^ma. Asamblea 3^ra. Sesión

Legislativa Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO

P. del. S. 590

INFORME NEGATIVO CONJUNTO

20 de enero de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

Las Comisiones de Salud y de Hacienda, Presupuesto y PROMESA del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto del Senado 590, no recomiendan a este Alto Cuerpo su aprobación.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto del Senado 590 propone enmendar el Artículo 2, añadir un nuevo Artículo 3 y reenumerar el actual Artículo 3 como nuevo Artículo 4 a la Ley 299-2003, según enmendada, a los fines de disponer de un aumento en la aportación gubernamental para más plazas de médicos residentes a partir del Año Fiscal 2025-2026; y para otros fines relacionados.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Según se desprende de la Exposición de Motivos de la medida, desde hace varios años, nuestro sistema de salud atraviesa una crisis de acceso. El éxodo de profesionales de la salud es el factor más determinante en dicha problemática, principalmente a raíz de problemas de pago por las bajas tarifas y otros desentendidos entre médicos y las aseguradoras de la salud.

Actualmente, la política pública del gobierno es financiar parcialmente programas de residencias médicas en las universidades del país. Particularmente, se asignan $20,900,000 a la Universidad de Puerto Rico para el pago de médico residentes bajo los programas del Recintos de Ciencias Médicas. Una segunda partida de $10,109,000 es asignada al Departamento de Salud de Puerto Rico para el pago de médicos residentes en los programas de residencias en instituciones privadas, conforme a las disposiciones de la Ley 299-2003, según enmendada.

Plantea el autor de la medida que aun cuando el Artículo 2 de la mencionada Ley ordena una revisión de esta aportación cada tres (3) años, esto no ha sucedido. La Universidad de Puerto Rico lleva diez (10) años sin recibir aumentos en dicha partida, a pesar de que el éxodo que pretendía atender la política pública se ha agravado con el pasar de los años.

Por tal motivo, encuentra apremiante un aumento en la aportación gubernamental a estos programas de residencia en hospitales y programas públicos y privados con miras a una mayor formación de médicos, así como mitigar el éxodo de profesionales.

ALCANCE DEL INFORME

Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. del S. 590, las Honorables Comisiones de Salud y de Hacienda, Presupuesto y PROMESA del Senado solicitaron los comentarios sobre la medida a diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales. Los memoriales recibidos y utilizados para el análisis de esta pieza legislativa son: el Departamento de Salud (DS), la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL), la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico (AAFAF), el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM), la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, la Asociación Médica de Puerto Rico y el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico.

Igualmente, se solicitaron los comentarios a la Secretaría Auxiliar de Coordinación de Servicios y Asistencia en Salud adscrita al Departamento de Salud, al Departamento de Hacienda, a la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) y a la Escuela de Medicina San Juan Bautista; no obstante, al momento de redactar este Informe, estos no han remitido los mismos.

A continuación, presentaremos un resumen de los argumentos y comentarios esbozados por las diferentes agencias y entidades consultadas durante el proceso de evaluación de la medida en referencia.

DEPARTAMENTO DE SALUD (DS)

Luego de examinar la pieza legislativa de referencia, el Departamento de Salud (DS) presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Secretario, Dr. Victor M. Ramos Otero. Expresó, que el P. del S. 590 se basa en una premisa válida la cual es la urgencia de mejorar la formación médica graduada y disminuir la fuga de profesionales. Sin embargo, apuntó, que tanto la justificación del proyecto como sus disposiciones operativas muestran inconsistencias, omisiones técnicas significativas, y una estructura que, en su estado actual, podría provocar duplicaciones administrativas y cargas fiscales injustificadas.

En primer lugar, destacó, que la exposición de motivos presenta cifras que están desactualizadas. Indicó que la misma menciona que la asignación presupuestaria para el Departamento de Salud es de $10.1 millones para respaldar programas de residencia médica en instituciones privadas, lo cual no refleja la situación actual, toda vez que a partir del año fiscal 2025-2026, la Agencia gestiona un presupuesto de $30.1 millones, aprobado a través de gestiones presupuestarias ante la Junta de Supervisión Fiscal, lo que permite financiar 777 plazas de residencia médica, incluyendo 54 plazas que anteriormente eran cubiertas por el Recinto de Ciencias Médicas. Por consiguiente, aseguró, que esta capacidad operativa y presupuestaria demuestra que el Departamento ya ha logrado cumplir, mediante mecanismos existentes, los objetivos que este proyecto busca alcanzar a través de enmiendas legislativas.

Posteriormente, al analizar el nuevo texto propuesto para el Artículo 2, observó que se elimina la estructura técnica previamente establecida para justificar aumentos en la asignación. Mencionó, que, en la ley vigente, la UPR debía presentar un informe de necesidad presupuestaria y comparabilidad con otras jurisdicciones, y dicho informe serviría de base para que OGP y AAFAF evaluaran y potencialmente identificaran fondos adicionales. Por el contrario, señaló, que el nuevo lenguaje asigna a OGP la facultad exclusiva de revisión cada tres años fiscales, sin requerir justificación técnica, ni informes comparativos, ni participación directa del Departamento de Salud. Además, agregó, que se elimina el párrafo que garantizaba que, aun cuando no se identificaran fondos adicionales, se mantendría la asignación mínima. Por tanto, sostuvo, que esta omisión tiene implicaciones sustantivas para la sostenibilidad del programa, ya que, remueve un elemento de estabilidad presupuestaria previsto en la versión original de la ley.

Seguidamente, indicó, que uno de los aspectos más problemáticos del proyecto es la redacción de la Sección 4, en la cual se establece que el Departamento de Salud deberá identificar, junto con OGP y AAFAF, las fuentes presupuestarias necesarias para atender la “revisión de salarios aquí dispuesta”. Sin embargo, expuso, que en ninguna otra parte del proyecto se dispone formalmente una revisión de salarios, por lo que, alertó, que el uso de ese término en la Sección 4 genera ambigüedad legal y presupuestaria. Al no estar anclado a una disposición concreta que detalle qué salarios se revisan, en qué contexto, con qué metodología y con qué entidad responsable, se corre el riesgo de abrir espacio a interpretaciones imprecisas. Además, destacó, que asignar esta obligación al Departamento, sin que la agencia tenga control sobre el proceso de revisión o sobre los criterios que lo fundamentan, representa una transferencia de responsabilidad legislativa a nivel operativo y fiscal.

Acto seguido, ilustró, que en cuanto al nuevo Artículo 3 propuesto, se plantea la posibilidad de que la Universidad de Puerto Rico administre los fondos públicos destinados a programas de residencia médica que operen en instituciones que no están bajo su estructura. Sin embargo, el DS expuso, que este planteamiento contrasta marcadamente con el hecho de que, en el Artículo 2, se elimina el rol técnico de la UPR en el proceso de justificación presupuestaria. Es decir, se le remueve el deber de presentar informes que sustenten aumentos, pero se le otorga la posibilidad de manejar fondos públicos asignados a terceros. Planteó, que esta contradicción no solo es estructural, sino que podría generar preocupaciones de gobernanza, particularmente en la medida en que no se define un marco operativo ni mecanismos de transparencia para la distribución de estos recursos.

Asimismo, señaló, que conforme a su Ley Orgánica (Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada), el Departamento de Salud es el ente rector del sistema de salud en Puerto Rico y que sus funciones incluyen la coordinación, fiscalización y ejecución de política pública relacionada con servicios de salud, lo cual abarca, sin lugar a duda, la formación médica graduada. Por tanto, enunció, que la función de administrar fondos públicos dirigidos a residencias médicas, en especial aquellas fuera de la UPR, recae de manera natural y legal en el Departamento de Salud, y no necesariamente en una universidad pública, salvo que se establezca por delegación expresa con los controles adecuados.

Finalmente, acentuó, que el proyecto amplía la política pública de financiamiento a instituciones fuera de la UPR, lo cual es una dirección importante. No obstante, no aborda el elemento fundamental de acreditación y creación de nuevas residencias médicas. Aclaró que, en la práctica, aunque se asignen nuevos fondos, estos no podrán ser utilizados eficazmente si no existen programas adicionales acreditados por la ACGME que los puedan absorber. En ese sentido, expuso, que el proyecto aborda el componente financiero, pero omite el componente estructural del problema. Esto incluye la necesidad de fortalecer escuelas de medicina no afiliadas a la UPR y hospitales privados que, sin apoyo gubernamental adicional, no cuentan con los recursos para iniciar nuevos programas acreditables.

El Departamento de Salud coincidió con el espíritu del P. del S. 590, en cuanto a la urgencia de reforzar la formación médica graduada como estrategia clave para atender las necesidades del sistema de salud en Puerto Rico. Reconoció, que el fortalecimiento de los programas de residencia médica es esencial para retener talento local y garantizar el acceso a servicios de salud de calidad. En ese sentido, subrayó el interés legislativo en ampliar los recursos destinados a esta política pública. No obstante, consideró que ciertos elementos del proyecto podrían beneficiarse de una revisión más detallada, con el fin de asegurar que su implementación sea efectiva, fiscalmente viable y alineada con los modelos operacionales ya existentes.

Además, sugirió, que se revise el contenido técnico y operativo del proyecto, comenzando por la exposición de motivos, de forma que se refleje con mayor precisión la realidad actual del sistema de formación médica en Puerto Rico y las acciones ya ejecutadas por esta agencia. También, exhortó a aclarar el uso del término “salario” en la Sección 4, ya que no se dispone formalmente una revisión de escalas salariales en ninguna otra parte del proyecto. Recomendó, a su vez, evaluar la redacción para evitar interpretaciones abiertas que puedan dificultar la implementación presupuestaria.

En cuanto a la distribución de responsabilidades administrativas, interpretó, que sería importante reexaminar el nuevo rol propuesto para la Universidad de Puerto Rico como posible administradora de fondos para instituciones externas. Esto, debido a que el Departamento de Salud ya cuenta con un andamiaje funcional y actualizado que ha permitido ampliar el acceso a plazas y canalizar incentivos efectivos para la retención médica, por lo que esta disposición podría resultar en una duplicación innecesaria de estructuras.

Añadió, que, como parte de sus esfuerzos para fortalecer la formación y permanencia de médicos en Puerto Rico, el Departamento de Salud ha implementado también el Programa de Becas de Incentivo para Retención Médica, mediante el cual se otorga un estipendio mensual de $1,000 (equivalente a $12,000 anuales) a médicos residentes que completen su especialidad y decidan ejercer en la Isla. Este componente, financiado con aproximadamente $9 millones del presupuesto total del año fiscal 2025-2026, ha sido diseñado para reforzar de manera directa la política de retención, complementando la inversión en formación clínica con un mecanismo de apoyo transicional que atiende uno de los factores clave en la emigración médica. Puntualizó, que este programa forma parte del marco operativo actual del Departamento y demuestra el compromiso activo con los objetivos que plantea el P. del S. 590.

Asimismo, el DS condujo a la atención de estas Comisiones que, actualmente, existe una disparidad salarial de aproximadamente 12% entre los médicos residentes financiados por el Departamento de Salud y aquellos que reciben su compensación a través del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. Por tanto, formuló, que si el P. del S. 590 persigue aumentar exclusivamente la asignación a la UPR sin atender este tipo de inequidades, podría acentuarse una brecha que ya existe entre profesionales del mismo nivel y función. En ese sentido, propuso que, si ambos grupos de médicos residentes están financiados por entidades del mismo gobierno, los esfuerzos de mejora deben también ser equitativos. También, consideró valioso que, junto a cualquier aumento en la aportación presupuestaria a la UPR, se contemple una asignación adicional para el Departamento de Salud que le permita revisar sus escalas salariales y continuar fortaleciendo sus programas sin quedar en desventaja estructural.

Concluyó, que una política pública verdaderamente integral debe ir más allá del financiamiento de plazas, esta debe contemplar acciones concretas para facilitar la creación y acreditación de nuevas residencias médicas, particularmente en hospitales e instituciones que hoy no cuentan con los recursos necesarios para iniciar estos procesos. Afirmó que el acompañamiento del gobierno es clave para que el sistema pueda absorber nuevas cohortes y reducir de forma sostenible la emigración médica.

Como parte del presente análisis, el Departamento de Salud incluyó varias gráficas ilustrativas y anejos los cuales obran en el expediente de la medida. A continuación, presentamos unas gráficas sobre las plazas de residentes.

OFICINA DE PRESUPUESTO DE LA ASAMBLEA LEGISLATIVA (OPAL)

Estas Ilustres Comisiones tuvieron la oportunidad de examinar los comentarios presentados por la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL), quien presentó su informe por conducto de su Director Ejecutivo, Lcdo. Hecrian D. Martínez Martínez.

La OPAL estimó el costo fiscal del Proyecto del Senado 590 que propone aumentar la aportación gubernamental para más plazas de médicos residentes a partir del Año Fiscal 2025-2026. Mostró, que la medida objeto de evaluación, tiene un costo fiscal directo sobre el Fondo General por la cantidad de $9.1 millones producto de aumentar de $20.9 millones a $30 millones los fondos destinados al funcionamiento del Programa de Internados y Residencias de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. El costo se desprende de la Sección 2 de la legislación propuesta. Enfatizó, que el costo pudiera ser mayor si la asignación es revisada al alza después de los primeros 3 años conforme al Artículo 2 de la Ley Núm. 299-2003.

Asimismo, expuso, que en el caso de que la Universidad de Puerto Rico administre aquellos fondos, subvenciones y aportaciones del Gobierno de Puerto Rico para programas de residencias médicas ubicadas en otras instituciones, el costo de la medida ascendería a $29.1 millones.

Mencionó que, en complemento a la asignación de $20.9 millones que constan en el Presupuesto Certificado del Gobierno de Puerto Rico 2025 para subvencionar las residencias médicas en la UPR, encontró dos asignaciones adicionales para beneficio de las residencias médicas. La primera asignación es de $2.5 millones para proveer un aumento en el estipendio de los residentes de medicina de la UPR, así como $2.05 millones bajo custodia de la Oficina de Gerencia y Presupuesto para beneficio de las residencias médicas de la UPR, sujeto al cumplimiento de ciertas condiciones.

AUTORIDAD DE ASESORÍA FINANCIERA Y AGENCIA FISCAL

DE PUERTO RICO (AAFAF)

Recibimos, de igual forma, la ponencia de la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico (AAFAF) la cual presentó su memorial explicativo por conducto de su Director de Asuntos Intergubernamentales, Lcdo. Luis R. Rivera Cruz, en el cual confirió deferencia a los comentarios presentados por el Departamento de Salud y la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP).

La AAFAF se solidarizó con el fin loable de la medida y con el intento de mitigar el éxodo de profesionales médicos en la Isla. Sin embargo, indicó, que del tracto legislativo del P. del S. 590 no surgen memoriales explicativos, documentos complementarios, comentarios de agencias concernidas, ni un análisis fiscal que apoye su aprobación. Asimismo, expuso, que tampoco surge información relacionada a alguna fuente de repago para así remplazar de manera efectiva los ingresos que se dejen de recibir, conforme al “Principio de Neutralidad Fiscal”.

Del mismo modo, manifestó, que el 23 de agosto de 2022, se presentó el Proyecto del Senado 987, cuyo propósito era idéntico a la medida objeto de evaluación, aumentar el número de plazas de residencias médicas en Puerto Rico, así como la aportación del Gobierno, a partir del Año Fiscal 2024, por las mismas cantidades dispuestas en el Proyecto del Senado 590. LA AAFAF mencionó, que en un análisis preliminar del P. del S. 987, solicitado por la Comisión de Finanzas, Asuntos Federales y Junta de Supervisión del Senado de Puerto Rico, el 6 de marzo de 2023, la JSF remitió una misiva concluyendo “que el P. del S. 987, tal como está constituido actualmente, no sería consistente con el Plan Fiscal ni con PROMESA”.

Destacó, dejando a un lado los méritos de los propósitos del P. del S. 987, que cualquier proyecto de ley que proponga nuevos gastos sin compensar los ahorros o nuevos ingresos es, por definición, inconsistente con el Plan Fiscal e incumple PROMESA. Además, reveló que, al aumentar el gasto sin designar recortes de gastos compensatorios ni aumentos de ingresos, requiere una reprogramación. Dado que la reprogramación aún no se ha solicitado ni autorizado por la Junta de Supervisión, de aprobarse la medida violaría la Sección 204(c) de PROMESA.

Puntualizó, que no se evidencia en el P. del S. 590, ni en su tracto legislativo, que los proponentes hayan atendido o integrado las observaciones y recomendaciones de la Junta de Supervisión Fiscal para asegurar la conformidad de la medida con el Plan Fiscal certificado y las disposiciones de PROMESA. Ante lo anterior, no encontró como el aumento propuesto en el P. del S. 590 y su análisis deba ser diferente al P. del S. 987.

Asimismo, amplió, que mediante comunicación remitida el 12 de mayo de 2025 a los Presidentes de ambos cuerpos legislativos, la Junta de Supervisión Fiscal reiteró la importancia de que la Asamblea Legislativa evalúe el impacto fiscal y económico de las medidas durante el proceso legislativo, previo a su aprobación, en relación con el Proyecto del Senado 130 expresaron lo siguiente:

Further, the Oversight Board is concerned that the Bill was passed without sufficient analysis. For example, the Bill was passed before the Legislature’s Budget Office (OPAL, for its Spanish acronym) analyzed the measure, and the Oversight Board understands that the Employee Retirement System (“ERS”) has not provided an analysis or opinion regarding the Bill.7 The Oversight Board believes that OPAL’s analysis and consultation with the ERS are essential to understanding the impacts of any retirement legislation.

La AAFAA sostuvo, que el P. del S. 590, tal como está concebido, presenta un desafío de alineación con el Plan Fiscal 2024, ya que, la medida propone nuevos gastos en los ingresos proyectados del erario, sin proveer una fuente de ingresos o reprogramación de los fondos, la cual debe solicitarse y aprobarse por la JSF. Argumentó, que el proyecto no incluye disposición alguna que identifique nuevas fuentes de recaudo, ni recortes de gastos para compensar el aumento en las residencias médicas propuesto. Del mismo modo, señaló, que tampoco va acompañado de un análisis fiscal formal detallando el impacto y cómo sería sufragado por el Gobierno. Por consiguiente, afirmó que esto contraviene el Principio de Neutralidad Fiscal exigido por la JSF, el cual requiere que cualquier beneficio de este tipo sea neutral en su efecto presupuestario.

Asimismo, agregó, que Puerto Rico, no puede “adoptar, implementar o hacer cumplir cualquier estatuto, resolución, política o regla que pueda menoscabar o anular los propósitos de la Ley para la Supervisión, Administración y Estabilidad Económica de Puerto Rico (“PROMESA”, por sus siglas en inglés)”. Luego de las negociaciones suscitadas por virtud de la referida Ley, el Gobierno de Puerto Rico y sus acreedores llegaron a un acuerdo de repago que fue validado por el Tribunal Federal de Distrito para el Distrito de Puerto Rico. Este acuerdo, también conocido como el “Plan de Ajuste de Deuda”.

Ilustró, que la Ley PROMESA, en la Sección 204, establece un proceso relativo a toda legislación que pueda tener un impacto fiscal y económico en los gastos e ingresos del Gobierno de Puerto Rico: De acuerdo a la Sección 204(a) de la Ley PROMESA, el Gobierno de Puerto Rico tiene un término de tan solo siete (7) días laborables desde que una ley es adoptada para presentar ante la JSF lo siguiente: la ley promulgada; un “estimado formal” del impacto que la ley tendrá sobre los gastos e ingresos del Gobierno preparada por una entidad apropiada con pericia en presupuesto y administración financiera; y una certificación en torno a si la ley aprobada es o no significativamente inconsistente con el Plan Fiscal certificado aplicable; y en caso de ser inconsistente se especificarán las razones para ello.

Puntualizó, que un término tan corto, amerita que este tipo de análisis se inicie desde que se propone la medida legislativa, y no luego de esta ser aprobada. Por consiguiente, cuando el historial legislativo de una medida no contiene el impacto fiscal y económico de la misma sobre los ingresos y gastos del Gobierno, la entidad apropiada del Ejecutivo carece de elementos suficientes para hacer una determinación debidamente fundamentada de consistencia (o significativa inconsistencia) con el Plan Fiscal Certificado o de cumplimiento con el “Principio de Neutralidad Fiscal”.

Por todo lo anterior, la AAFAF insistió en que medidas legislativas como el P. del S. 590 deben estar acompañadas de un análisis de impacto fiscal, presupuestario y económico, previo su aprobación y envío para la consideración de la Gobernadora. Dicho análisis debe establecer la fuente de financiamiento para satisfacer el nuevo gasto o la reprogramación de fondos para que su efecto sea neutro en términos de gastos e ingresos, y/o que no tenga un impacto significativamente inconsistente con en el Plan Fiscal y presupuesto certificado. Ante ello, reiteró la necesidad de que la medida esté acompañada de un informe sobre el impacto fiscal preparado por la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL), conforme la Ley 1-2023 y el Plan Fiscal certificado.

Sobre esta responsabilidad de la Asamblea Legislativa, de evaluar el impacto fiscal de las medidas antes de su aprobación, la AAFAF enfatizó que el Plan Fiscal certificado dispone lo siguiente en su sección 2.4.2.2, sobre el “Legislative Assembly Budget Office, an independent legislative entity providing non-partisan scoring of legislative proposals”:

. . . OPAL’s core objective is to review proposed legislation to determine and certify the fiscal impact and costs associated thereto. . .

Over the past few years, the Legislature has worked with the Oversight Board to analyze the financial impact of pending bills through OPAL. The creation of OPAL through Act 1 exemplifies what can be accomplished through collaboration. The Oversight Board encourages the Legislature to continue to use OPAL as a resource, and not to move any bill forward until the measure has been appropriately scored by OPAL and analyzed for fiscal responsibility. Understanding the likely costs of proposed measures in advance of passage or enactment will help avoid the enactment of unfunded mandates.

De igual manera, con respecto a la práctica de aprobar leyes con impacto fiscal o que disminuyen los ingresos del Gobierno de Puerto Rico, citó el Plan Fiscal certificado en su sección 2.4.2.1, “Recently passed legislation that is projected to reduce revenues or increase spending”, la cual establece lo siguiente:

. . . The practice of passing legislation with substantial fiscal impacts outside of the budgetary process undermines the integrity of the budget process, compromises the 2024 Fiscal Plan, and poses a risk of reverting to previous practices of legislating spending without identifying the necessary funding.

Más aún, la AAFAF recalcó la importancia de tener presente que la Sección 31 del Presupuesto vigente certificado dispone lo siguiente:

Section 31.- Any legislation to modify the use or purposes of the funds allocated in this budget will require a prior certification of compliance with the Fiscal Plan, which identifies an accurate source of funds that is aligned with this budget, in order to guarantee compliance with said Fiscal Plan.

La AAFAF reconoció el mérito de la medida y el objetivo loable de la misma. Sin embargo, destacó, que el P. del S. 590 enfrenta retos importantes en términos de responsabilidad fiscal y cumplimiento con el Plan Fiscal vigente. Siendo así, recomendó que el P. del S. 590 sea reevaluado conforme a los principios de neutralidad fiscal y sostenibilidad presupuestaria, así como, a la luz de los comentarios expuestos en su memorial explicativo.

Así las cosas, presentó interrogantes fiscales conforme a las observaciones y planteamientos que preceden, y las cuales deben aclararse en el trámite legislativo y como parte de la consideración de la medida. También, enfatizó, que es necesario que la medida esté acompañada de un informe sobre el impacto fiscal preparado por la OPAL.

Además, señaló, que medidas como la propuesta deben considerarse integradamente dentro de los parámetros fiscales, el Plan Fiscal, el PAD, PROMESA y como parte del desarrollo de un plan holístico a largo plazo basado en datos para atender y aliviar los desafíos del sistema de salud de Puerto Rico.

No obstante, lo anterior, para poder tener un cuadro más abarcador y para aclarar interrogantes sobre la presente medida, la AFFAF aseveró que es medular tener la opinión de las agencias concernidas. Por tanto, brindó deferencia a los comentarios presentados por el Departamento de Salud y la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) de entender que los mismos son procedentes.

RECINTO DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD

DE PUERTO RICO (RCM)

El Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM) cursó sus comentarios a estas Distinguidas Comisiones sobre el Proyecto del Senado 590. El Memorial Explicativo fue suscrito por su Rectora, Myrna L. Quiñones Feliciano.

Luego de evaluar el proyecto y de contar con el insumo de la Escuela de Medicina y Medicina Dental, el RCM concurrió con la intención del proyecto de ley de aumentar el presupuesto del pago de estipendio y beneficios a los residentes y fellows de los programas de residencia y subespecialidades médicas que pertenecen a la UPR.

Suministró información, donde expone que la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR) patrocina actualmente 38 programas acreditados por el Accreditation Council for Graduate Medical Education ACGME, lo cual la posiciona como la principal entidad formadora de médicos especialistas y subespecialistas de Puerto Rico.

Asimismo, proporcionó información de la Escuela de Medicina Dental donde indicó que esta cuenta con sesenta y dos (62) residentes de Medicina Dental, en seis (6) programas de residencias, adscritos al Decanato Auxiliar para Educación Dental Graduada y dos programas con un contrato de afiliación con la Universidad de Nueva York (NYU Langone). Manifestó que, el periodo de entrenamiento de estos residentes fluctúa entre 1 a 4 años.

Reveló, que la Escuela de Medicina Dental es la única en tener programas de residencias, por lo que sus programas académicos son exclusivos del RCM y brindan servicios a Puerto Rico y a las islas vecinas. Todos estos programas están acreditados por la “Commission on Dental Accreditation (CODA)”.

De igual forma, compartió un desglose por especialidad, subespecialidad o programa, y los años de entrenamiento. El mismo se presenta a continuación:

Destacó, que el estipendio por residente en la Escuela de Medicina se revisa cada tres años, siendo el aumento más reciente en el 2022. Expuso, que actualmente, el número de residentes ha incrementado, y la asignación legislativa no ha sido ajustada para reflejar esta realidad, desde 2013, lo que compromete la capacidad institucional de continuar cumpliendo con sus compromisos de formación. Sobre lo anterior, proveyó los siguientes datos:

• Número total de residentes activos: 499-520
• Años sin incremento en la asignación legislativa: desde su enmienda en 2013
• Número de plazas vacantes aprobadas que no se han ocupado por falta de fondos: 26

A pesar de esto, el RCM exploró otras fuentes de financiamiento, sin embargo, los mismos no brindan estabilidad ni sostenibilidad, siendo incompatibles con las exigencias del ACGME y el compromiso contractual con los residentes.

En lo que respecta específicamente a la Escuela de Medicina Dental, comentó, que el número de residentes ha incrementado. Informó que, las plazas del Programa de Residencia en Cirugía Oral y Maxilofacial fueron aumentadas por recomendación de la agencia acreditadora ante la cantidad de casos de trauma que se atienden en los talleres clínicos. Concurrentemente, mencionó, que el Programa de Residencia en Periodontología cuenta con seis (6) plazas de nueva creación si lo comparamos con la asignación original.

Del mismo modo, aclaró, que los $20,900,000 que otorga la Asamblea Legislativa son para el Recinto de Ciencias Médicas y se dividen entre los residentes de la Escuela de Medicina Dental y una cantidad para los residentes y fellows de la Escuela de Medicina. Ilustró, que dicho aumento se debe solicitar anualmente y evidenciarse su asignación de fondos con la Oficina de Gerencia y Presupuesto.

El RCM manifestó que el ACGME aprobó, de forma continua, nuevas solicitudes de programas y expansión de cupos en el RCM durante más de 50 años, lo cual refleja el reconocimiento del ACGME al cumplimiento académico, clínico y estructural de la Escuela de Medicina del RCM.

Reveló, además, que según la Association of American Medical Colleges (AAMC), Puerto Rico ocupa el segundo lugar entre todos los estados y territorios en cuanto a retención de médicos luego que completan su residencia o subespecialidad en la jurisdicción: un 75.6% permanecen ejerciendo en Puerto Rico.

El Recinto, relató que, en armonía con la visión de la Gobernadora de Puerto Rico, Hon. Jennifer González Colón y el Secretario de Salud, Dr. Víctor Ramos, la Escuela de Medicina delineó un proyecto legislativo para solicitar un aumento en la asignación presupuestaria que permita:

• Financiar todas las plazas acreditadas y vacantes existentes;
• Expandir la cantidad de residentes aceptados anualmente;
• Establecer nuevas subespecialidades críticas, como Hematología/Oncología Pediátrica y Pediatría Hospitalaria;
• Fomentar la retención, entre otras.

Asimismo, indicó, que para el año 2025-2026, la Escuela de Medicina aceptó la propuesta del Departamento de Salud de contar con unas plazas adicionales de residencias, por lo que es importante que a partir del año académico 2026–2027, se debe establecer un mecanismo de revisión y asignación presupuestaria anual, atado al número total de plazas y al crecimiento proyectado de programas cobijados dentro de un proyecto de ley, para atender las necesidades de residentes de medicina y medicina dental formados en nuestro Recinto.

Sugirió que, para cumplir cabalmente con las metas de salud pública y planificación del recurso humano médico de Puerto Rico, esta legislación debe considerar:

• Revisión anual de la asignación presupuestaria.
• Inclusión de vacantes acreditadas aún no financiadas.
• Compromiso multianual que garantice continuidad y cumplimiento ante el ACGME.

A modo de ejemplo, el RCM incluyó los costos de estipendio y beneficios marginales de los residentes de la Escuela de Medicina que son necesarios para cubrir la totalidad de las plazas de 2025-2026 a 2030-2031. De la misma forma, esbozó que, para cumplir con las responsabilidades actuales del pago a residentes, la Escuela de Medicina necesita una asignación de 23 millones como mínimo. Aclaró, que dicha tabla no contempla aumentos en números de residentes y nuevas residencias, las cuales son necesarias para aumentar los médicos especializados en PR. En el caso de la Escuela de Medicina Dental, agregó, que se necesita una asignación de 3.5 millones como mínimo.

Por otro lado, expuso, que sus escuelas no pueden cumplir con la siguiente enmienda:

“En el caso de que, para el Año Fiscal 2025-2026 en adelante, la Universidad de Puerto Rico sea la encargada de recibir y administrar aquellos fondos, subvenciones y aportaciones del Gobierno de Puerto Rico para programas de residencias médicas ubicadas en otras instituciones que no sean bajo la Universidad de Puerto Rico, se dispone que la aportación que se otorgue anualmente no será menor de veinte millones (20,000,000) de dólares y la misma será revisada según dispuesto en el Artículo 2 de esta Ley”.

Esto, debido a que, no pueden hacer contratos con residentes de otros programas de residencia porque no cuenta con los recursos para añadir sobre 500 contratos, ni contratar residentes que no podrán supervisar y ni hacerse responsable del pago por todo su entrenamiento, en vista de que, esos residentes pertenecen a programas de residencia que están bajo diferentes oficinas institucionales. Por tanto, el RCM no avaló dicha parte del Proyecto de Ley. No obstante, reiteró su disposición de colaborar con la Asamblea Legislativa y el Departamento de Salud para garantizar la viabilidad del plan de gobierno y las metas de salud pública a corto y largo plazo.

El Recinto de Ciencias Médicas incluyó como anejo una tabla conteniendo los Costos de Estipendio y Beneficios Marginales de los Residentes de la Escuela de Medicina de la UPR.

ASOCIACIÓN DE HOSPITALES DE PUERTO RICO

La Asociación de Hospitales de Puerto Rico presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Presidente Ejecutivo, Jaime Plá Cortés, en torno a la medida mostrándose a favor de su aprobación. Refirió, que esta legislación responde a una necesidad apremiante del sistema de salud la cual es la escasez crítica de médicos, tanto generales como especialistas, situación que ha ido en aumento en los últimos años y que representa una amenaza directa al bienestar de la ciudadanía puertorriqueña.

La Asociación de Hospitales considera que la creciente falta de médicos se debe, en gran medida, al éxodo sostenido de profesionales de la salud hacia otras jurisdicciones. Expuso que, entre las causas principales de esta migración se encuentran las condiciones económicas desfavorables, las limitaciones contractuales impuestas por las aseguradoras, la incertidumbre financiera que enfrentan las instituciones médicas y los propios galenos, así como la búsqueda de mejores oportunidades de desarrollo profesional. También, amplió, que realidad ha afectado la capacidad de los proveedores de servicios de salud para ofrecer atención oportuna y especializada, sobre todo en regiones fuera del área metropolitana, donde la carencia de personal médico se vuelve aún más evidente.

Sugirió, que para revertir esta tendencia y comenzar a reconstruir el andamiaje del sistema de salud, es imprescindible fortalecer el componente de formación médica. En este contexto, reconoció, que los programas de residencia médica cumplen un rol esencial. Estos no sólo completan la capacitación de los médicos, sino que también son un factor determinante para su retención en la Isla. Agregó, que la experiencia demuestra que la mayoría de los médicos establecen su práctica profesional en los lugares donde realizan su residencia. Por tanto, expuso que, mientras mayor sea el número de plazas disponibles y el apoyo financiero a dichos programas, mayores serán las probabilidades de contar con una plantilla médica sólida y estable en Puerto Rico.

Del mismo modo, indicó, que el Proyecto del Senado 590 propone, acertadamente, un aumento sustancial en los fondos asignados a la Universidad de Puerto Rico para sus programas de residencia médica. De igual forma, señaló, que este garantiza una aportación para programas de residencias médicas en instituciones que no pertenecen a la Universidad. Añadió, que estas asignaciones representan un paso en la dirección correcta para enfrentar con seriedad la crisis actual. A su vez, reconoció, que esta medida no solo atiende una necesidad operativa, sino que reafirma el compromiso del gobierno con el fortalecimiento del talento médico local.

La Asociación de Hospitales respaldó la acción que promueve la formación y retención de médicos especialistas en la Isla, por lo cual, afirmó, que este proyecto es coherente con los esfuerzos que desde el sector público y privado se deben impulsar para garantizar el acceso a servicios de salud de calidad en todas las regiones del país, ya que, a través del aumento en la capacidad formativa de las instituciones hospitalarias, se crea un efecto multiplicador que beneficia directamente al sistema de salud, a los pacientes y a las comunidades vulnerables.

A raíz de lo anterior, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico avaló la aprobación de esta medida legislativa, al considerar que su implementación será de suma importancia para comenzar a mitigar los efectos adversos del éxodo médico y sentar las bases de una infraestructura de salud más robusta y sostenible. Reafirmó su compromiso con el desarrollo del sistema de salud de Puerto Rico y quedó a disposición de estas Comisiones para colaborar en todo aquello que sea necesario para lograr los fines que persigue esta legislación.

ASOCIACIÓN MÉDICA DE PUERTO RICO

Por su parte, la Asociación Médica de Puerto Rico remitió su ponencia suscrita por su Presidente, Yussef Galib-Frangie Fiol, expresándose a favor de la aprobación de la medida con ciertas recomendaciones.

En primer lugar, reconoció, que el P. del S. 590 atiende una necesidad crítica la cual es fortalecer los programas de residencias médicas, que son la columna vertebral de la formación de nuevos especialistas. Añadió, que actualmente, la política pública de financiar parcialmente estos programas carece de ajustes presupuestarios adecuados desde hace más de una década. Por consiguiente, alegó que esta situación ha limitado la capacidad de formación médica, restringiendo las plazas disponibles y forzando a muchos profesionales a buscar oportunidades fuera de Puerto Rico.

Afirmó, que este aumento en los fondos es vital, pero que no debe quedarse ahí, por lo que, planteó, que se incluya en el proyecto una disposición que ordene al Departamento de Salud de Puerto Rico presentar un informe anual a la Asamblea Legislativa y a la Oficina de Gerencia y Presupuesto, detallando el uso de los fondos asignados, el número de plazas creadas, y una evaluación de la efectividad de la medida en alcanzar sus objetivos. Es de la opinión que este mecanismo de rendición de cuentas es esencial para asegurar la transparencia y el impacto positivo de la inversión pública.

De igual forma, la Asociación Médica enfatizó, que es imperativo atender la situación económica de los médicos residentes e internos. Argumentó, que muchos de estos profesionales reciben sueldos que no les permiten cubrir sus necesidades básicas, lo que lleva a algunos a abandonar sus programas de especialidad o incluso a realizar guardias médicas en salas de emergencia, en ocasiones en contravención de normas vigentes, simplemente para subsistir. Por consiguiente, sugirió que, como parte de esta medida, se ordene una revisión exhaustiva de los estipendios que reciben los médicos residentes e internos, asegurando que sean justos, dignos y acordes con las exigencias de su formación.

Finalmente, concluyó, que los fondos públicos invertidos en la formación de médicos deben estar alineados con el bienestar colectivo. Por tanto, recomendó, que como parte del reglamento que establezca el Departamento de Salud para implementar esta Ley, se dispongan obligaciones claras para los médicos internos y residentes que se beneficien de estos fondos, tales como un compromiso razonable de permanencia en Puerto Rico ofreciendo servicios en la Isla por un período determinado de tiempo. Es de la opinión que esta medida, debe diseñarse con criterios justos y proporcionales de manera que ayude a garantizar que la inversión del Estado redunde en beneficio directo de la población puertorriqueña.

Para la Asociación Médica el P. del S. 590 es una herramienta necesaria para fortalecer la formación médica en Puerto Rico y enfrentar la crisis de escasez de profesionales de la salud. Reiteró, que, para maximizar su efectividad, es indispensable que se incluya la fiscalización del uso de los fondos, la revisión de los estipendios de los médicos residentes e internos, y la implantación de un compromiso de servicio en Puerto Rico por parte de quienes se beneficien de estos fondos públicos. Asimismo, recalcó, que la aprobación de este proyecto es urgente e indispensable por el bienestar de los pacientes y la sostenibilidad del sistema de salud.

COLEGIO DE MÉDICOS CIRUJANOS DE PUERTO RICO

El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico cursó sus comentarios a estas Distinguidas Comisiones a favor de la aprobación del Proyecto del Senado. El Memorial Explicativo fue suscrito por su Presidente, Dr. Carlos Díaz Vélez.

Reveló, que Puerto Rico enfrenta una crisis crítica en la disponibilidad de médicos, tanto generalistas como especialistas. Aunque las causas son múltiples, puntualizó, que uno de los factores determinantes del éxodo médico es la limitada oferta de plazas de residencia en la Isla. Ilustró, que muchos egresados de las escuelas de medicina, al no encontrar oportunidades de formación posgraduada local, se ven obligados a emigrar, y en demasiados casos, esa migración se convierte en permanente.

Asimismo, manifestó, que esta fuga de talento debilita la infraestructura sanitaria, limita la continuidad de servicios médicos y agrava las desigualdades en el acceso a la atención de salud, especialmente en zonas rurales o económicamente desventajadas. Por lo que, expuso, que la medida objeto de evaluación actúa directamente sobre ese problema al proveer recursos adicionales para expandir la capacidad institucional de hospitales docentes y centros médicos que ofrecen residencias.

El Colegio de Médicos Cirujanos destacó, que el fortalecimiento de los programas de residencia médica no solo atiende la necesidad de adiestramiento de nuestros médicos jóvenes, sino que también mejora directamente la prestación de servicios médicos en el país. Aseveró, que los médicos residentes no son únicamente aprendices, estos constituyen una parte vital del equipo clínico en hospitales, salas de emergencia, clínicas ambulatorias y programas de salud comunitaria. Por tanto, argumentó, que ampliar las plazas de residencia implica, de forma inmediata, mejorar el acceso y la calidad del cuidado médico para miles de puertorriqueños. Subrayó, que esto también es una inversión inteligente en el desarrollo económico y social, pues retener profesionales de alto nivel promueve estabilidad, crea empleo y fortalece las instituciones de salud locales.

Indicó, haber alertado, desde hace años, que no puede existir una política pública efectiva de retención médica sin una política sólida de formación médica graduada. Esto debido a que la realidad presupuestaria actual limita la capacidad de expansión de los programas de residencia, y sin intervención gubernamental directa y decidida, será imposible revertir esta tendencia. Por consiguiente, ratificó, que Proyecto del Senado 590 representa una herramienta oportuna para atender este reto estructural.

Concluyó, manifestando su respaldó esta legislación y reconociendo su potencial para transformar positivamente el panorama de salud pública en Puerto Rico. Asimismo, solicitó, que se emita un informe positivo sobre esta medida, y reiteró su disposición de participar en los procesos de reglamentación, seguimiento e implementación, con el fin de maximizar el alcance y la eficacia de esta política pública tan necesaria y urgente.

HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

A la luz del análisis efectuado sobre el P. del S. 590, y tras considerar las ponencias presentadas por los diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales con competencia directa en el ámbito de la salud, las Ilustres Comisiones de Salud y de Hacienda, Presupuesto y PROMESA consideran que su implementación podría no tener los resultados deseados, toda vez, que el proyecto muestra disposiciones operativas inconsistentes, omisiones técnicas significativas, y una estructura que, en su estado actual, podría provocar duplicaciones administrativas y cargas fiscales injustificadas.

Aunque reconocemos el propósito loable de la medida, la cual busca conceder un aumento en la aportación gubernamental a estos programas de residencia en hospitales y programas públicos y privados con miras a una mayor formación de médicos para mitigar el éxodo de profesionales de la salud. El P. del S. 590 tal como está concebido, presenta un desafío de alineación con el Plan Fiscal 2024.

La pieza legislativa propone nuevos gastos en los ingresos proyectados del erario, sin proveer una fuente de ingresos o reprogramación de los fondos, la cual debe solicitarse y aprobarse por la Junta de Supervisión Fiscal. Asimismo, no incluye disposición alguna que identifique nuevas fuentes de recaudo, ni recortes de gastos para compensar el aumento en las residencias médicas propuesto. Tampoco va acompañado de un análisis fiscal formal detallando el impacto y cómo sería sufragado por el Gobierno, lo que contraviene el Principio de Neutralidad Fiscal exigido por la Junta de Supervisión Fiscal, el cual requiere que cualquier beneficio de este tipo sea neutral en su efecto presupuestario.

No podemos perder de perspectiva que, en cumplimiento con los parámetros establecidos en el Plan Fiscal certificado, el Gobierno de Puerto Rico está obligado a garantizar que toda iniciativa legislativa o propuesta de política pública sea evaluada bajo el principio de neutralidad fiscal. Cualquier propuesta con efecto fiscal directo debe ser acompañada por mecanismos compensatorios o por la identificación clara de fuentes alternas de recaudo, esto responde a las disposiciones legales que rigen el proceso de reorganización financiera de Puerto Rico bajo el Titulo III de PROMESA.

De otra parte, es meritorio mencionar, que esta pieza legislativa fue previamente radicada por Sr. José Vargas Vidot y el Sr. Juan Zaragoza Gómez (P. del S. 987) en el pasado cuatrienio, no obstante, la misma no tuvo ningún trámite ulterior y no fue atendida.

CONCLUSIÓN

POR TODO LO ANTES EXPUESTO, las Comisiones de Salud y de Hacienda, Presupuesto y PROMESA del Senado de Puerto Rico, luego de la consideración correspondiente, tiene a bien someter a este Alto Cuerpo su Informe Negativo Conjunto sobre el P. del S. 590, No Recomendando su aprobación.

Respetuosamente sometido,

Juan Oscar Morales Rodríguez Migdalia Padilla Alvelo

Presidente Presidenta

Comisión de Salud Comisión de Hacienda,

Presupuesto y PROMESA