GOBIERNO DE PUERTO RICO

20 ma.	Asamblea	2da.	Sesión
	Legislativa                                                                                                   		Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO
P. del. S. 614

INFORME NEGATIVO

19 de agosto de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto del Senado 614, no recomienda a este Alto Cuerpo su aprobación.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto del Senado 614 propone crear la "Ley para el Acceso a la Información de Estadísticas de Cesáreas".

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Según se desprende de la Exposición de Motivos de la medida, Puerto Rico tiene una de las tasas más altas de nacimientos por cesárea a nivel mundial. Según estadísticas publicadas en el 2024 el 50.9% de los alumbramientos en la isla fueron realizados mediante cesárea. El Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos publicó el informe: Trends in Cesarean Delivery in Puerto Rico, 2018-2022 donde documentó los aumentos en tasas de nacimientos por cesáreas en Puerto Rico por grupo demográfico, municipalidad, y etapa de embarazo. La agencia demostró en esta publicación que a partir de 2018 la tasa de cesáreas en Puerto Rico comenzó a aumentar dramáticamente, aumentando 9% en tan solo cuatro años, desde el 2018 hasta el 2022. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que una tasa aceptable de cesáreas está entre el 10% y el 15%, lo que coloca a Puerto Rico más de tres veces por encima de ese umbral y significativamente por encima de países como Estados Unidos (32.3%), el Reino Unido (35%), España (21.9%), e Italia (36%). 

Se indica, además, que, según el Departamento de Salud de Puerto Rico, el 55% de las cesáreas realizadas no presentan justificación médica y un 80% de las mujeres sometidas a esta intervención no presentaron factores de riesgo durante su embarazo. Entre los elementos que contribuyen a este panorama se incluyen la inducción del parto en madres primerizas, la suministración inoportuna de anestesia epidural y la negación de la mayoría de las instituciones hospitalarias de llevar a cabo VBACs. En el 2020, en Estados Unidos se reportó que tan sólo un 14.1% de las mujeres que tuvieron partos previos por cesárea intentaron un VBAC; en Puerto Rico apenas un 10.1%. Planteó que, en muchos casos, la decisión de llevar a cabo una cesárea o inducir el parto parece estar motivada más por la conveniencia del proveedor de servicios de salud que por una necesidad clínica justificada. 

Surge, también de la Exposición de Motivos que la cesárea, cuando se realiza en respuesta al criterio médico, es eficaz para prevenir la mortalidad materna y perinatal. Sin embargo, está asociada con riesgos que en algunos casos subsisten por años después de la intervención, que incluso pueden llegar a afectar futuros embarazos. Además, aumentan el riesgo de mortalidad materna por complicaciones.  

Destaca la autora que, el costo de las cesáreas es considerablemente mayor al costo del parto vaginal. Un informe publicado en julio de 2024 por Peterson Center on Healthcare, reseña que en los Estados Unidos "el costo promedio total de un nacimiento por cesárea es $26,280, que es 77% más alto que un parto vaginal $14,768". En atención a lo antes expuesto, esta medida propone que los médicos y hospitales mantengan un registro estadístico sobre la cantidad de partos por cesárea que se llevan a cabo vis a vis los partos naturales, incluyendo las justificaciones para esto. Argumenta que considerando el número de cesáreas que se realizan en el país, no hay justificación para negar acceso a los datos sobre la práctica de la obstetricia. 

ALCANCE DEL INFORME

Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. del S. 614, la Honorable Comisión de Salud del Senado solicitó los comentarios sobre la medida a diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales. Los memoriales recibidos y utilizados para el análisis de esta pieza legislativa son: el Departamento de Salud (DS), la Oficina de la Procuradora de las Mujeres (OPM), el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM), la Asociación Médica de Puerto Rico y el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico.

Igualmente, se solicitaron los comentarios a la Asociacion de Hospitales, el Hospital de la Concepción, el Hospital Español Auxilio Mutuo de Puerto Rico, Inc., el Hospital Menonita, el Hospital San Lucas, Metro Pavía Health System y Doctor's Center; no obstante, al momento de redactar este Informe, estos no han remitido los mismos. 

A continuación, presentaremos un resumen de los argumentos y comentarios esbozados por las diferentes agencias y entidades consultadas durante el proceso de evaluación de la medida en referencia.  

DEPARTAMENTO DE SALUD (DS)

Luego de examinar la pieza legislativa de referencia, el Departamento de Salud (DS) presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Secretario, Dr. Victor M. Ramos Otero expresándose en contra de la aprobación de la medida. Esto, luego de consultar la misma con la División de Salud Familiar e Infantil adscrita a la Secretaría Auxiliar de Servicios para la Salud Integral (SASSI), la Sección de Licenciamiento de Instituciones de Salud, adscrita a la Secretaría Auxiliar para la Regulación de Instituciones de Salud (SARSP); y la Oficina de Planificación y Desarrollo (OPD).

El Departamento de Salud expresó, que la salud de las mujeres gestantes es un pilar esencial para el desarrollo de Puerto Rico pues garantizar su bienestar no solo reduce la mortalidad materna y neonatal, sino que también fortalece el tejido social y económico. Asimismo, indicó, que una madre sana tiene mayores probabilidades de criar hijos sanos, lo que impacta positivamente en la educación, la productividad y la estabilidad de las comunidades. Por lo que, puntualizó, que precisamente a través de la División de Salud Familiar e Infantil, la Agencia tiene la encomienda de proveer dirección y supervisión a todos los esfuerzos que promuevan la salud y el bienestar de la población de mujeres de edad reproductiva, los infantes y los niños y adolescentes en Puerto Rico.

Hizo hincapié en que el bienestar integral de la mujer gestante y manifestó que, antes, durante y después del embarazo, es fundamental que el ginecólogo aproveche cada cita para abordar temas estrictamente relacionados con su salud y la del bebé toda vez que ese espacio no solo permite monitorear el desarrollo del embarazo, sino también educar, prevenir y detectar a tiempo posibles complicaciones. Agregó, que el tener conversaciones sobre nutrición, salud mental, signos de alarma, planificación del parto y cuidados postnatales es esencial para empoderar a la gestante y garantizar un embarazo seguro. 

Estableció que, cuando el profesional dedica tiempo de calidad a estas áreas, se fortalece la relación médico-paciente, se promueve la toma de decisiones informadas y se mejora significativamente el pronóstico materno-infantil pues no se trata solo de medir y registrar, sino de acompañar con conocimiento y empatía un proceso vital para la salud pública y el bienestar familiar. 

Posteriormente enunció, que no se debe penalizar a los ginecólogos por no divulgar estadísticas como el número de partos vaginales, inducidos u otras intervenciones, puesto que se reconoce que su prioridad debe ser la atención directa y de calidad a la mujer gestante. En este contexto, aclaró que, donde el tiempo clínico es limitado, resulta más valioso enfocarlo en acciones que impacten positivamente la salud materna y perinatal, en lugar de en tareas administrativas que, si bien informativas, no deben interferir con el cuidado esencial.

Seguidamente, en cuanto al plan de parto, detalló que, este es una herramienta centrada en la mujer gestante, diseñada para expresar sus preferencias, necesidades y expectativas durante el proceso del nacimiento. Añadió, que su propósito es fomentar una atención respetuosa, informada y personalizada, no evaluar el desempeño del profesional de salud. Por tanto, no depende de informes ni estadísticas individuales del médico sobre partos vaginales, inducidos o cesáreas realizadas. Recalcó, que, si bien estas cifras pueden ser útiles para análisis institucionales o de política pública, pero no debe ser condicionar la elaboración ni la validez del plan de parto pues para este lo esencial es que el equipo médico escuche, respete y acompañe las decisiones de la gestante, adaptándose a sus circunstancias clínicas y deseos personales. En este sentido, enfatizó, el plan de parto es un instrumento de empoderamiento y comunicación, no un mecanismo de auditoría profesional.

Asimismo, mencionó, que parte de la información que propone recopilar la pieza legislativa objeto de evaluación, ya se contempla como parte del proceso de inscripción del recién nacido y emisión de los certificados de nacimiento por parte de la División del Registro Demográfico del DS tales como: semana de gestación, condiciones médicas y cesáreas previas. Añadió, que también en el certificado se documenta el nombre de la facilidad y del médico que atiende el parto.

Por otro lado, el Departamento de Salud sugirió evaluar los mecanismos definidos para la implementación de la medida, a los fines de asegurar una ejecución eficiente y efectiva puesto que la medida incluye a los obstetras que atienden partos, además de las instituciones de salud, en el requerimiento de tener disponibles los informes para que el público pueda revisarlos. No obstante, alertó que esto puede resultar en duplicidad de trabajo e información, así como ineficiencias en la coordinación y cumplimiento de lo dispuesto por cuanto no queda claro si serán los médicos en su carácter individual quienes serán responsables de mantener y proveer las estadísticas, o si lo serán las instituciones. Ilustró que, con el lenguaje actual de la propuesta legislativa, ambas partes tendrían que reportar datos que potencialmente pudieran resultar duplicados, lo que redundaría en una disminución de la confiabilidad de la información que se pretende recabar.

A tono con el planteamiento antes mencionado, el DS resaltó que la medida legislativa impone una responsabilidad dual a dicha agencia y a la Oficina de la Procuradora de la Mujer (OPM) respecto a la fiscalización de su cumplimiento a lo que expuso que dicha delegación representa una duplicidad de esfuerzos y potencialmente provocaría una gestión ineficiente del proceso. Por consiguiente, planteó, que se deben establecer roles claros que cada agencia debe observar para la correcta implementación de esta ley, de manera que se pueda ejercer la política pública dispuesta de manera coordinada.

Del mismo modo, sostuvo que muchos especialistas médicos se dedican a la atención de embarazos de alto riesgo, por lo tanto, debe ponderarse el efecto que pudiese tener sobre su práctica profesional la interpretación de estos datos sin el contexto clínico debido, así como sobre las facilidades que atienden dichos embarazos. Enfatizó, que aunque estos profesionales e instituciones podrían tener porcentajes más altos de partos por cesárea en comparación con otros médicos y facilidades, no necesariamente refleja deficiencia en la práctica médica, sino la naturaleza del riesgo clínico que atienden.

En esta línea, destacó, que el pasado 8 de junio de 2017, el pasado Secretario de Salud emitió la Orden Administrativa Núm. 366, que ordena a toda institución hospitalaria que preste servicios obstétricos en Puerto Rico establecer una política de "hard stop" dirigida a reducir los partos electivos previos a las 39 semanas de gestación. Esta política, según detalla la orden, es consistente con las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos para disminuir la tasa de cesáreas y nacimientos prematuros y, por ende, prevenir la mortalidad infantil. Agregó, que la orden obliga a todas las instituciones a tener visible la política requerida en todas las salas que brinden servicios a mujeres embarazadas, así como hacerla accesible a dicha población. Además, exige incorporar una lista de criterios al expediente médico para evaluar y justificar una inducción del parto previo a las 39 semanas de gestación, y requiere el consentimiento expreso de la persona gestante para ser sometida a una inducción electiva. 

Ilustró que, a los fines de desarrollar y establecer política, las facilidades tienen la obligación de rendir ante el DS informes estadísticos, conforme al Reglamento General para las Operación y Funcionamiento de las Facilidades de Salud Puerto Rico y las regulaciones federales. En síntesis, explicó, que la información que solicita el P. del S. 614, es notificada ante la Secretaría Auxiliar para la Regulación de la Salud Pública (SARPS), por lo que, recomendó que, de ser aprobada, sería conveniente que venga acompañada de una asignación presupuestaria recurrente para cumplir con las disposiciones de la referida medida legislativa.

El DS reconoció la relevancia y complejidad de la situación de salud pública que esta medida legislativa busca atender, y compartió el interés en lograrlo. No obstante, con el objetivo de asegurar una atención efectiva a la intención de la medida, solicitó ampliar la definición de los parámetros que deberán observarse para su implementación toda vez que ello resulta imperativo para contextualizar adecuadamente la situación sobre partos por cesáreas en Puerto Rico, de manera que su atención pueda realizarse de forma integrada, coherente y sensible a la realidad clínica.

Por los argumentos anteriormente esbozados, el Departamento de Salud no endosó el Proyecto del Senado 614. 

OFICINA DE LA PROCURADORA DE LAS MUJERES (OPM)

Esta Ilustre Comisión tuvo la oportunidad de examinar los comentarios presentados por la Oficina de la Procuradora de las Mujeres (OPM), quien presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Procuradora, Lcda. Astrid Piñeiro Vázquez, expresándose a favor de la aprobación de la medida. Expresó, que toda medida que promulgue los derechos de las mujeres en Puerto Rico siempre será bienvenida en OPM. De igual manera, señaló, que existe una necesidad real en Puerto Rico de continuar protegiendo los derechos de las mujeres, especialmente en su tiempo de gestación.

La OPM respaldó la medida al considerar que es parte esencial garantizar todos los derechos de las mujeres, sin importar su ubicación geográfica, edad, raza, etnia, estado civil, orientación sexual, condición social y económica, capacidad física, afiliación política y religiosa para que tengan acceso a los procesos de participación que genere nuestra agencia en el desempeño de sus funciones. 

Asimismo, mencionó, que en virtud de la Ley 20-2001, supra, según enmendada, conocida como "Ley de la Oficina de la Procuradora de las Mujeres" la OPM tiene el deber de fiscalizar las conductas y acciones de cualquier entidad, pública o privada. Realzó que también tiene el poder de expedir multas administrativas por acciones u omisiones que realice la entidad en contra de los derechos de la mujer, conforme amparados en la Constitución y las leyes del Gobierno de Puerto Rico, al igual que podrá, fijar la compensación por daños ocasionados en los casos en que proceda.

La OPM reconoció que debe velar por el fiel cumplimiento de la política pública establecida en su Ley y que, a su vez, tiene como fin último el proteger los derechos de las mujeres y asegurar que las agencias públicas cumplan y adopten programas de acción afirmativa o correctiva, promuevan que las entidades privadas las incorporen, así como evaluar los programas ya existentes, con el propósito de lograr la eliminación del discrimen y la desigualdad y propiciar la más plena participación ciudadana de las mujeres.

Reveló, que ofrece constantemente charlas educativas, capacitaciones, conferencias y adiestramientos con el objetivo de que toda mujer conozca las leyes y derechos que las protegen y como parte de la educación que provee, se encuentra el educar sobre los derechos antes, durante y posterior a su embarazo. Mencionó algunas de leyes que comparten en sus charlas educativas, capacitaciones, conferencias y adiestramientos las cuales son: 

Ley para Garantizar un Cuidado Adecuado para las Madres y sus Recién Nacidos Durante el Periodo Post-Parto, Ley 248-1999.
Ley para establecer la Carta de Derechos de la Estudiante Embarazada, Ley 220-2004.

Ley de Acompañamiento durante el Trabajo de Parto, Nacimiento y Post-Parto, Ley 156-2006.

Ley para la Prevención de Nacimientos de Bebés Prematuros y Orientación a las Familias, Ley Núm. 184-2018.

Ley de Emergencias Médicas, Ley 35-1994. 

Del mismo modo, resaltó la opinión emitida por el Tribunal Supremo de Puerto Rico en donde este Honorable Foro reiteró el deber que tienen, tantos los hospitales como los médicos que tienen privilegios en los hospitales, en adoptar y hacer cumplir las políticas institucionales que garanticen la salud y bienestar de los pacientes, exigibles a la luz de la buena práctica de la medicina y que satisfacen las exigencias generalmente reconocidas por la profesión en el caso Aleicha Cruz Flores v. Hospital Ryder Memorial Inc., 210 D.P.R. 465 (2022). Según resumió, el caso trata sobre un médico que ordena inducir el parto de su paciente, sin ella haber presentado síntomas de parto ni existir una condición y/o asunto que requiriera que la madre, con 36 semanas de gestación, diera a luz en ese momento. Explicó, que como parte de las acciones negligentes del obstetra, luego de inducir el parto con una dosis mayor a la requerida, determinó que se le debe realizar a la madre una cesárea de emergencia, lo cual culminó con el fallecimiento de la recién nacida. 

Dado este ejemplo, para la OPM es insostenible que las acciones negligentes de médicos obstetras y hospitales ocasionen el fallecimiento de madres, hijos o de ambos. Por lo que enfatizó, que es momento de fiscalizar a los obstetras y demás personal que atiende partos, para que toda madre pueda obtener el acceso correspondiente y pertinente del historial de quien en su día será el/la responsable de cuidar por su embarazo y parto. 

Concluyó, manifestando su endoso a la aprobación del P. del S. 614 al considerar que se trata de una propuesta legislativa necesaria, justa y cónsona con la política pública de protección a las mujeres y sus criaturas. Sostuvo, que este proyecto atiende y responde a una violencia que cada vez perjudica a más mujeres en Puerto Rico.

RECINTO DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD 
DE PUERTO RICO (RCM)

El Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM) presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Rectora, Myrna L. Quiñones Feliciano, en torno a la medida mostrándose en contra de su aprobación. 

El RCM mencionó que hay hallazgos que deben revisarse en la medida propuesta pero que ciertamente, las cifras de cesáreas en Puerto Rico son elevadas al superar el 50%, lo que coloca entre algunas de las jurisdicciones con las tasas más altas en estos procedimientos. Resaltó, que instituciones como el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Puerto Rico, el capítulo de Puerto Rico del Colegio de Obstetras y Ginecólogos Americano (ACOG) y la Puerto Rico Obstetrics & Gynecology (PROGYN) han unido esfuerzos para procurar soluciones ante esta situación. 

Expuso que, desafortunadamente, las discusiones sobre la cantidad de cesáreas se suelen centrar en adjudicar responsabilidad al obstetra, como prácticamente el único responsable de esta situación. Por lo que, señaló, que medidas como el Proyecto del Senado 614 van dirigidas a penalizar a estos profesionales y acentuar sus acciones como si éstas no tuvieran ninguna otra razón de ser que no fuera su desinterés en proveer un servicio adecuado que redujera la posibilidad de estas intervenciones quirúrgicas. 

De la misma manera, sugirió, que lo que el proyecto de ley cataloga como intervenciones innecesarias hay que verlo en el contexto local y lo que representa hacer obstetricia en Puerto Rico. Por consiguiente, el RCM indicó que es importante considerar lo siguiente: 

La mayoría de los hospitales en Puerto Rico que proveen servicios de Obstetricia no tienen servicios de anestesia las 24 horas del día. Un obstetra que atiende a una paciente que se complica con una emergencia, no puede contar con intervenirla con la premura o urgencia para lograr que el bebé nazca saludable. Por esta razón, muchos casos se catalogan como emergencia de forma prematura. Si estuviera un anestesiólogo rápidamente disponible, el obstetra podría esperar y manejar la emergencia de forma no quirúrgica. Del mismo modo, los servicios de anestesia epidural no están disponible en la mayoría de los hospitales y en los pocos que lo está, los costos para el paciente son muy elevados. Cabe señalar que el uso de anestesia epidural ha demostrado que puede ayudar a reducir la taza de cesárea, permitiendo que la paciente tenga un manejo de dolor adecuado y tolere mejor el proceso de parto.
 
Falta de personal debidamente adiestrado como enfermeras que interpreten los trazados fetales, de forma confiable y que asistan al médico. 

Falta de suplidos de sangre y productos sanguíneos, como plaquetas y plasma. 

Falta de equipos adecuados para proveer servicios de alta calidad. Por ejemplo, para ofrecer un parto vaginal después de una cesárea, se debe tener, entre otros, la disponibilidad de equipos que midan la presión intrauterina para evaluar la intensidad de las contracciones. Esto no está disponible en la mayoría de los hospitales en Puerto Rico. Además, como antes mencionado, la institución debe contar con el servicio de anestesiología y con un banco de sangre disponible, en todo momento. 

Falta de cobertura adecuada en seguros de impericia. La mayoría de los seguros de impericia en Puerto Rico ofrecen cubiertas de $100,000.00 cuando las demandas suelen exigir cantidades millonarias. Esto dificulta asumir los riesgos de los partos vaginales. 

El aumento en la población de mayor riesgo debido a los índices de obesidad, diabetes, hipertensión y otras complicaciones médicas que inciden en las estadísticas de las cesáreas.

Consciente de los retos de la práctica de la obstetricia, recomendó que el enfoque del proyecto debe ir dirigido al acceso a la información y a establecer los planes de acción a seguir para trabajar con el resultado de las estadísticas que pretende recopilar y publicar el proyecto. Por ello, concedió con el hecho de que se debe monitorear y seguir, de forma más precisa, las tasas de cesárea y las causas por las que éstas se dan. Sin embargo, puntualizó, que esto debe ser para propósitos de investigación, con miras a remediar los problemas que las precipitan y atajar cualquier otra situación adicional que propenda al número elevado de cesáreas, siempre teniendo en mente la complejidad de cada caso y el criterio médico dentro de los estándares de la medicina aceptables. 

En contraste, el RCM no endosó que se les exija a los médicos que presenten un registro público de las cesáreas que realicen, y tampoco avalamos a que se expongan a multas por parte del Departamento de Salud y la Oficina de la Procuradora de la Mujer.

A esto añadió, que es fundamental en el análisis de esta medida, la colaboración de las diferentes agencias del Gobierno de Puerto Rico que trabajan con el tema de la salud reproductiva y la maternidad para fortalecer la legislación que cobije a las parteras en Puerto Rico, como proveedoras independientes de servicios primarios de salud a la mujer y sus bebés.

Asimismo, el RCM recomendó fomentar y apoyar la realización de estudios de investigación que identifiquen y evalúen el trabajo de los proveedores de atención al embarazo y el parto, a la vez que se investiguen las condiciones existentes para proveer este servicio, incluyendo las facilidades físicas, la disponibilidad de personal auxiliar y de especialistas vinculados, la cubierta de seguros y el marco legal aplicable a la responsabilidad profesional. También, formuló, que se deben fortalecer los programas de educación a las madres y padres de manera que tengan un panorama completo, al momento de tomar decisiones.

ASOCIACIÓN MÉDICA DE PUERTO RICO

Recibimos, de igual forma, la ponencia de la Asociación Médica de Puerto Rico la cual presentó su memorial explicativo por conducto de su Presidente, Yussef Galib-Frangie Fiol expresándose a favor de la aprobación de la pieza legislativa objeto de evaluación.

Mencionó, que la elevada tasa de cesáreas en Puerto Rico, que alcanza el 50.9% según estadísticas recientes, supera ampliamente los niveles recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que sitúa entre el 10% y el 15% la tasa óptima para evitar riesgos innecesarios, tanto para la madre como para el recién nacido. Añadió, que diversos estudios internacionales han documentado que tasas excesivas de cesárea están asociadas con un aumento en complicaciones maternas, riesgos en futuros embarazos y costos económicos elevados.

Del mismo expuso, que el informe "Trends in Cesarean Delivery in Puerto Rico, 2018-2022" publicado por el Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos evidencia un incremento dramático en las cesáreas en la isla, en un contexto donde aproximadamente el 55% de estas no tienen justificación médica clara. Estudios en países con tasas elevadas, como Estados Unidos, muestran que la falta de datos transparentes contribuye a prácticas innecesarias y a una toma de decisiones menos informada por parte de las pacientes y los profesionales.

Seguidamente, indicó, que la evidencia científica respalda que la recopilación sistemática y pública de datos sobre las prácticas obstétricas ha sido fundamental para reducir las tasas de cesáreas no justificadas. Es de la opinión que la publicación de estadísticas desglosadas permite a las instituciones, profesionales y a las mismas gestantes tomar decisiones informadas, promoviendo prácticas clínicas basadas en evidencia y en los derechos reproductivos de las mujeres.

Asimismo, la Asociación Médica amplió, que el monitoreo y la publicación de datos, incluyendo justificaciones médicas y condiciones específicas, han demostrado ser estrategias efectivas para reducir prácticas innecesarias y mejorar la calidad del cuidado obstétrico. Apuntó, que la experiencia en otros sistemas de salud ha demostrado que la transparencia en los datos contribuye a la rendición de cuentas y a la adopción de mejores prácticas clínicas. Por lo que, concluyó, que este proyecto de ley no solo promueve la transparencia, sino que también fortalece los derechos de las mujeres a decisiones informadas sobre su parto. Para la Asociación Médica, la disponibilidad de datos claros y accesibles es un paso crucial hacia la reducción de cesáreas innecesarias, disminuyendo riesgos para la salud materna e infantil y promoviendo prácticas obstétricas más seguras y humanas.

Finalmente, apoyó el P. del S. 614 al considerar que su implementación contribuirá a mejorar la calidad de la atención obstétrica, a reducir prácticas innecesarias y a promover una cultura de transparencia y responsabilidad en el sistema de salud puertorriqueño.

COLEGIO DE MÉDICOS CIRUJANOS DE PUERTO RICO

De igual forma, el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico cursó sus comentarios a esta Distinguida Comisión sobre el Proyecto del Senado 614. El Memorial Explicativo fue suscrito por su Presidente, Dr. Carlos Díaz Vélez expresándose en contra de la aprobación de la medida. 

Denunció, que proyectos como este han sido rechazados reiteradamente por el Colegio de Médicos Cirujanos y todas las administraciones que han atendido el asunto, incluyendo el Proyecto del Senado 2407 que fue vetado en el 2008 por el Gobernador, Hon. Aníbal Acevedo Vilá. El Colegio expuso, que el Gobernador vetó el proyecto luego de haber entendido la necesidad de un estudio amplio y responsable de las causas de la alta incidencia de cesárea en Puerto Rico y la irracionabilidad de que se promovieran legislaciones, como esta, partiendo de premisas e imputaciones infundadas que responsabilizan a los médicos de las cesáreas por asuntos de conveniencia y costo.

Haciendo énfasis en lo anterior, compartió que, en el año 2008, el Departamento de Salud aprobó la Orden Administrativa 255, firmada el 23 de diciembre de 2008 donde se estableció la "Política Pública del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para Reducir la Tendencia de Aumento de los Partos por Cesáreas y Promover el Parto Vaginal". Según detalló, en la orden se ordenó la creación y distribución de un folleto informativo sobre el proceso de parto y se obligó a los proveedores y a las facilidades de salud a orientar e informar a las pacientes sobre el contenido del folleto. Además, mencionó que se suponía que se realizara un estudio epidemiológico de las mujeres parturientas, de manera tal que se comenzara a determinar científicamente las posibles razones del alto por ciento de cesáreas.

De la misma manera, el Colegio de Médicos Cirujanos indicó que la Orden Administrativa 255 surgió de una genuina preocupación sobre el asunto de las cesáreas. Reveló que se creó un acuerdo colaborativo entre el Departamento de Salud, la Oficina de la Procuradora de las Mujeres, la Universidad de Puerto Rico y su Recinto de Ciencias Médicas y el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, el cual expresamente disponía la realización del estudio epidemiológico que mencionamos. Enfatizó que a raíz del acuerdo se reconoció que el problema de las cesáreas es uno "complejo y multifactorial y que las posibles soluciones ameritan un enfoque interdisciplinario, multisectorial y multi-agencial".

Puntualizó, que específicamente dispuso el acuerdo que el Departamento, la Procuradora, el Recinto de Ciencias Médicas y el Colegio reconocían la necesidad de "realizar un estudio epidemiológico retrospectivo en la población de mujeres embarazadas que nos permita identificar aquellos factores posiblemente asociados al aumento en la proporción de cesáreas en Puerto Rico".

El Colegio destacó no tener evidencia de que se haya rendido informe alguno siendo este esencial antes de considerar o aprobar un proyecto de ley como el presente, a pesar de que es parte del acuerdo. No obstante, no justificó la no realización del estudio, o la falta de publicación de su informe, pero si expresó que dicho informe que se quedó en tintero con el cambio de Gobierno que hubo en enero de 2009, por lo que planteó, que la presente administración debería retomar el tema y producir el estudio que tanto valor tendría en el análisis de este asunto. 

Seguidamente, manifestó que, en cuanto a estadísticas de cesáreas, no es adecuado hacer comparaciones con jurisdicciones que son totalmente diferentes a Puerto Rico puesto que existen marcadas diferencias en términos de diferencias fisiológicas de nuestras mujeres, de facilidades hospitalarias, accesibilidad de servicios médicos, ambiente legal en cuanto a reclamaciones por impericia, preferencias demostradas de las propias mujeres y otros factores. Resaltó que, en cierta medida, muchos de estos factores son únicos en nuestra jurisdicción y compararlos con otras jurisdicciones producen un resultado injusto cuando se comparan situaciones disimiles.

Añadió, que algunas de las razones para la tasa de cesáreas en Puerto Rico es que estas están asociadas con la realidad que vive el médico ante las demandas por impericia médica. También, de que una fracción de las cesáreas se realiza por conveniencia y economía del tiempo. Expuso, que estos dos elementos deben aportar una fracción estadísticamente insignificante, cuando se comparan con otros elementos, incluyendo factores y complicaciones médicas o a solicitud de la madre. Asimismo, exteriorizó que, es un hecho conocido que una parte de las cesáreas que se realizan en Puerto Rico, en las áreas metropolitanas, son provocadas precisamente por las preferencias personales de las parturientas que ante el espectro del dolor de parir optan por pedir a sus obstetras que le realicen cesáreas. En este sentido, recomendó una campaña de orientación pública para que se reduzca la marcada insistencia de la mujer a que se le realicen cesáreas.

De otra parte, el Colegio de Médicos Cirujanos ilustró que, el artículo 9-D de la Ley 194-2000, dispone sobre los derechos de los pacientes en cuanto a la participación en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Es por esto que, concluyó, que el médico está en la obligación de proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, esto incluye el parto. 

Declaró, que una vez cumplido dicho deber, se activa entonces la disposición legal que establece que el médico o profesional de la salud deberá respetar y acatar las decisiones y preferencias expresadas por sus pacientes con relación a las opciones de tratamiento discutidas con éstos. Añadió, que es fundamental que se coloque a la persona en posición de participar plenamente en las decisiones relacionadas con su tratamiento de una manera inteligente e imparcial. El médico no puede influenciar indebidamente a la paciente para que tome la decisión que más le convenga al médico o intimidar a la mujer sobre el proceso del parto si éste fuese uno sin riesgos. Enfatizó, que, en términos de tratamiento, la persona más importante es el paciente y en el caso de los partos es la mujer y su bebé.

Argumentó el Colegio, de optar por legislar sobre esta materia, entonces se tendría que entrar en consideraciones médico-legales sobre los efectos de la cesárea vis a vis el parto vaginal, tanto en la mujer, el bebé y el médico. También, señaló, que habría que atender los cuestionamientos constitucionales que podrían surgir. Por lo que, formuló, que la Legislatura no puede partir de la premisa que todas las mujeres puertorriqueñas prefieren un parto vaginal y responsabilizar injustificadamente a los médicos obstetras por todas aquellas cesáreas que no están medicamente indicadas.

Coligió que, si se estudia dicha estadística, la misma reflejará que la disminución en la tasa de mortalidad infantil a partir de 1970 ha sido dramática, del mismo modo que ha sido dramática la disminución de la mortalidad de madres en el proceso de parto. Seguidamente, denunció, que en la Exposición de Motivos no se citan estadísticas de la mortalidad infantil en aquellas regiones donde el índice de cesáreas es de alrededor de 15%, por lo que, de estar disponibles, no tiene duda que dicha mortalidad al momento del parto sobrepasaría por mucho el índice de mortalidad en el alumbramiento en Puerto Rico. 

Por otro lado, el Colegio de Médicos Cirujanos opinó, que muchas de estas iniciativas legislativas van dirigidas a complacer el interés de las enfermeras parteras de que se amplíen sus facultades. Sin embargo, aseveró, que en muchas de las ocasiones se establece como motivo racional para dicha ampliación la efectividad del costo de usar enfermeras parteras, versus el costo de usar médicos obstetras. Señaló, que el programa de preparación de enfermeras parteras en Puerto Rico surgió de una iniciativa a nivel de los Estados Unidos, iniciativa que buscaba subsanar la carencia de médicos ginecólogos-obstetras.
Explicó, que lo mismo sucede con las "nurse practioners", así como la ampliación de las facultades de los optómetras para realizar tareas de oftalmólogos, la de expandir el servicio de quiroprácticos y de asistentes dentales, la necesidad surge de otra necesidad y por ello se hace una transacción que contempla tener algún servicio disponible, aunque sea de menor calidad, antes de tener que carecer totalmente del mismo.

Asimismo, el Colegio denunció, que para justificar la expansión de los servicios de las enfermeras parteras, se citan estadísticas de programas piloto que se conducen con estricto rigor y control y en facilidades que cuentan con todos los recursos humanos y tecnológicos para atender cualquier complicación que surja de la intervención de estas enfermeras. Adujo, que es por esto que nos dicen que "las enfermeras parteras han realizado aproximadamente 400 partos atendidos durante los años 2003 al 2007. Ilustró, que de éstos, el 44% eran jóvenes adolescentes, de los cuales sólo un 11.3% fueron cesáreas". Enunció, que el problema de esta cita es que se quedan incompletas, pues no se citan estadísticas de la condición de los bebes al nacer, tampoco la condición de la madre, ni la mortalidad durante los alumbramientos. 

En cuanto a la mortalidad infantil, el Colegio de Médicos Cirujanos señaló, que Puerto Rico es menos del 10% en casi 40,000 partos por año. Subrayó, que estadísticamente, esto lo quiere decir es que por cada porciento de reducción o aumento en la mortalidad infantil se afectan unos 400 bebés al año. Coligió que, si el efecto de las cesáreas es que se reduce la mortalidad infantil en un por ciento anual, esto representa que 400 bebés tienen la oportunidad de vivir. Planteó la interrogante de si estamos dispuestos a que 400 bebés mueran en Puerto Rico todos los años a cambio de una reducción en la tasa de cesáreas. A lo que respondió, que los médicos están para viabilizar la vida, no para destruirla por simples estadísticas que luzcan mejor en otras áreas. 

El Colegio argumentó, además, que el registro que se propone en esta legislación ya existe. Según explicó, el Registro Demográfico siempre ha recogido, como parte de la inscripción de nacimiento, si el parto fue por cesárea o natural y el nombre del médico. Destacó, que el Registro Demográfico del Departamento de Salud tiene la información necesaria para identificar estadísticas de partos naturales o cesáreas por médicos sin que resulte necesario imponerles a los proveedores de salud otra carga adicional.        

Asimismo, el Colegio de Médicos Cirujanos manifestó, que el proyecto presentado no es la manera de aproximarse al problema, por lo que cuestionó, que aparte de identificar al médico con el número de cesárea, ¿qué otra estrategia se propone?; ¿Qué se va a hacer con esa información?; ¿Acaso se pretende promover la idea de que los médicos con un mayor número de cesáreas son malos médicos y aquellos con un menor número no lo son? Y de esta manera estigmatizar a estos profesionales de la salud. En cuanto a esto, sostuvo, que los números ciertamente no establecen toda la información, podemos tener un médico que atienda en Centro Médico casos de alto riesgo y con gran probabilidad sus estadísticas de cesáreas son mayores a los de otro médico que trabaja con pacientes de menor riesgo.

El Colegio culminó reiterando que comparte la preocupación que motiva esta medida, pero no sus fundamentos ni su enfoque. Acentuó, que el problema de las cesáreas merece atención, pero requiere análisis objetivo y propuestas integradas de salud pública, no medidas legislativas que estigmaticen al médico, desconozcan la voluntad de la paciente y multipliquen la burocracia en detrimento de la práctica médica. Afirmó que una política pública de salud no puede construirse con base en reproches ni en estadísticas descontextualizadas, por lo que no endosó la medida.

HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

Si bien la intención legislativa del P. del S. 614 es que las clínicas, hospitales, salas de emergencia, centros de servicios médicos o cualquier otra instalación en Puerto Rico en la cual se realicen partos, sometan al Departamento de Salud, al Recinto de Ciencias Médicas y a la Oficina de la Procuradora de la Mujer, informes trimestrales sobre el número total de partos, partos vaginales, partos inducidos y cesáreas, esta Ilustre Comisión considera que su implementación podría no tener los resultados deseados.

Luego de realizar un análisis sobre la pieza legislativa y considerar las ponencias presentadas por los diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales con competencia directa en el ámbito de la salud se han identificado ciertos retos que impiden su aprobación.

En primer lugar, esta Asamblea Legislativa debe ser cautelosa al adjudicar responsabilidad al obstetra en cuanto a practicar una cesárea ya que se estaría incurriendo en la práctica de generalizar sin el contexto clínico debido. No sería correcto inferir que el hecho de que ciertos profesionales e instituciones tengan porcentajes más altos de partos por cesárea en comparación con otros médicos y facilidades, esto refleja deficiencia en la práctica médica, en lugar de contemplar la naturaleza del riesgo clínico que atienden. Legislar partiendo de dicha premisa sería penalizar a estos profesionales. Tampoco consideramos prudente penalizar a los ginecólogos por no divulgar estadísticas propuestas, puesto que su prioridad debe ser la atención directa y de calidad a la mujer gestante. 

Además, no podemos partir de la premisa que todas las mujeres puertorriqueñas prefieren un parto vaginal y responsabilizar injustificadamente a los médicos obstetras por todas aquellas cesáreas que realizan.

En cuanto a los roles tanto del Departamento de Salud y la Oficina de la Procuradora de la Mujer,  la medida legislativa impone una responsabilidad dual a ambas respecto a la fiscalización de su cumplimiento, lo cual representa una duplicidad de esfuerzos y potencialmente provocaría una gestión ineficiente del proceso. De igual forma, cierta información que se propone recopilar ya se contempla como parte del proceso de inscripción del recién nacido y emisión de los certificados de nacimiento por parte de la División del Registro Demográfico del Departamento de Salud.  Por consiguiente, ya contamos con la información necesaria para identificar estadísticas de partos naturales o cesáreas por médicos, sin que resulte necesario imponerles a los proveedores de salud otra carga adicional.       

Finalmente, es meritorio mencionar, que esta misma pieza legislativa fue previamente radicada por su autora en el cuatrienio 2005-2008 (P. del S. 2407) y fue vetada por el entonces Gobernador, Hon. Aníbal Acevedo Vilá, así como durante el cuatrienio 2013-2016 (P. del S. 680) y 2021-2024 (P. del S. 225), sin ser convertida en Ley en ninguna de las ocasiones. De igual forma, fue radicada en la Cámara de Representantes por el Hon. Víctor García San Inocencio en el cuatrienio 2005-2008 (P. de la C. 4257) y por el Hon. Denis Márquez Lebrón en el cuatrienio 2021-2024 (P. de la C. 570) sin haber tenido ningún trámite ulterior en dicho Cuerpo.







CONCLUSIÓN

POR TODO LO ANTES EXPUESTO, la Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, luego de la consideración correspondiente, tiene a bien someter a este Alto Cuerpo su Informe Negativo sobre el P. del S. 614, No Recomendando su aprobación. 

Respetuosamente sometido,



Juan Oscar Morales Rodríguez
Presidente
Comisión de Salud