GOBIERNO DE PUERTO RICO

20ma. Asamblea 3ra. Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

P. de la C. 1194

INFORME POSITIVO

30 de abril de 2026

A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:

La Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara de Representantes del Gobierno de Puerto Rico, previo estudio y consideración del P. de la C. 1194, recomienda la aprobación, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El P. de la C. 1194 propone añadir un nuevo inciso (4) al Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de establecer un término no mayor de cuarenta y cinco (45) días para la resolución de reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas o enfermedades graves; y para otros fines relacionados.

La exposición de motivos del Proyecto reconoce que el Código de Seguros de Puerto Rico actualmente dispone un término razonablemente más corto posible, pero no mayor de noventa (90) días, para la investigación, ajuste y resolución de reclamaciones desde la fecha de su radicación. No obstante, cuando la reclamación está vinculada al diagnóstico, tratamiento o manejo de una condición catastrófica, enfermedad grave o cualquier condición que ponga en riesgo la vida del asegurado, la celeridad en la adjudicación adquiere carácter crítico, pues los pacientes diagnosticados con condiciones tales como cáncer, enfermedades degenerativas u otras de alto riesgo frecuentemente requieren tratamientos costosos e inmediatos.

Ante esa realidad, el Proyecto persigue establecer mecanismos que garanticen un trámite ágil y expedito de tales reclamaciones, de manera que la salud y la vida de los pacientes no queden sujetas a procesos administrativos prolongados. La medida promueve, en consecuencia, una mayor protección al asegurado en situaciones médicas críticas y un acceso más rápido a los beneficios de la cubierta a la cual tiene derecho.

En particular, la Sección 1 del Proyecto, según radicado, enmendaba el Artículo 27.162 del Código de Seguros para añadir un inciso (4) que dispone, no obstante el término general del inciso (1) de dicho Artículo, que el asegurador deberá completar la investigación, ajuste y resolución de la reclamación en el término razonablemente más corto posible, pero en ningún caso mayor de cuarenta y cinco (45) días contados a partir de la radicación de la reclamación, cuando la reclamación esté relacionada con una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida del asegurado.

Luego de expresada la intención del P. de la C. 1194, la Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara de Representantes solicitó la opinión y los comentarios pertinentes de las entidades cuyo conocimiento técnico, regulatorio e industrial resulta indispensable para una adecuada evaluación de la medida. A continuación, se enumeran las entidades que comparecieron mediante memorial:

1. Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS)

2. Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc. (ACODESE)

Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS)

(29 de abril de 2026)

El 29 de abril de 2026, la Lcda. Suzette Del Valle Lecároz, Comisionada de Seguros de Puerto Rico, sometió a la consideración de esta Honorable Comisión el Memorial Explicativo de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) sobre el P. de la C. 1194. En el documento, la OCS reconoce el objetivo de política pública de agilizar la adjudicación de las reclamaciones cuya naturaleza incide directamente sobre el acceso oportuno a servicios y tratamientos médicos, y comparte el propósito de promover procesos ágiles, claros y fiscalizables que protejan a los asegurados que enfrentan condiciones catastróficas, enfermedades graves o circunstancias que pongan en riesgo su vida.

No obstante compartir el propósito sustantivo de la medida, la OCS distingue entre dicho propósito y el mecanismo legislativo propuesto. Tras un análisis del Proyecto, la Comisionada advierte que ubicar la enmienda en el Artículo 27.162 del Código de Seguros podría generar ambigüedad respecto a los términos aplicables a las solicitudes de autorización de cubierta de servicios de salud, las cuales ya están reguladas de manera específica en el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, Ley 194-2011, según enmendada, titulado “Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios”.

El memorial de la OCS expone, con detalle, el marco federal y local aplicable. Bajo el Affordable Care Act (ACA) y su reglamentación asociada, las reclamaciones post-servicio se adjudican en aproximadamente treinta (30) días, las preautorizaciones en aproximadamente quince (15) días, y los casos urgentes o que comprometan la vida o salud del paciente en no más de setenta y dos (72) horas. A nivel local, el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud establece términos aún más expeditos: el Artículo 24.090 fija términos máximos de quince (15) días para determinaciones prospectivas y treinta (30) días para retrospectivas; el Artículo 24.100 dispone un término no mayor de veinticuatro (24) horas para la revisión acelerada de utilización en casos de cuidado urgente; y el Artículo 24.110 prohíbe condicionar a autorización previa los servicios de emergencia.

La OCS advierte que el término de cuarenta y cinco (45) días propuesto en el Artículo 27.162 podría entrar en conflicto con los términos mucho más cortos que ya exige el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud. En la práctica, una solicitud para un paciente con cáncer, enfermedad degenerativa, condición cardiaca severa u otra enfermedad grave podría requerir una determinación prospectiva, concurrente o de revisión acelerada de cuidado urgente; bajo el Capítulo 24, muchas de esas solicitudes deben resolverse en quince (15) días o, si son de cuidado urgente, en veinticuatro (24) horas. Por ello, la disposición proyectada podría producir, por su ubicación y redacción, el efecto no deseado de crear incertidumbre y resultar en una protección menos favorable que la ya disponible al asegurado.

Por las razones expuestas, la OCS no recomienda la aprobación del Proyecto según radicado. No obstante, favorece el propósito de política pública que anima la medida y respetuosamente recomienda que esta Honorable Comisión considere incorporar la enmienda en el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud, de manera que se especifique la aplicación expresa de los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios urgentes a las personas cubiertas o aseguradas diagnosticadas con enfermedades graves o catastróficas, sin menoscabar los términos más expeditos ya aplicables a los servicios de emergencia.

Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc. (ACODESE)

(9 de abril de 2026)

El 9 de abril de 2026, la Lcda. Iraelia Pernas, Directora Ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc. (ACODESE), sometió a esta Honorable Comisión los comentarios de la organización sobre el P. de la C. 1194. ACODESE comparte el objetivo de proteger a los asegurados que atraviesan situaciones médicas críticas y de propiciar un acceso oportuno a los beneficios de sus pólizas; sin embargo, entiende que la medida, según redactada, presenta deficiencias significativas que dificultan su implementación y podrían generar resultados contrarios a los que persigue el legislador.

En primer término, ACODESE señala que el P. de la C. 1194 adolece de ambigüedad al no definir los términos “condición catastrófica”, “enfermedad grave” ni “condición que ponga en riesgo la vida”, ni hacer referencia a definiciones existentes en el ordenamiento jurídico aplicable o a estándares clínicos reconocidos como los códigos diagnósticos ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision). Esta omisión, según el memorial, abre la puerta a interpretaciones inconsistentes entre aseguradores, productos y casos particulares, e incrementa el riesgo de controversias y litigios sobre el umbral de activación del término especial.

En segundo lugar, ACODESE plantea que la propuesta representa una alteración ilógica del término aplicable a estas reclamaciones. Las reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas son, por su naturaleza, las más complejas dentro del portafolio de los aseguradores; requieren la evaluación de expedientes médicos extensos, consultas con especialistas, exámenes médicos independientes y, en muchos casos, coordinación con reaseguradores. Reducir el término a la mitad —precisamente para este tipo de reclamación de alta complejidad clínica— resulta incompatible con el objetivo de adjudicaciones completas, correctas y justas.

ACODESE expone, además, un conflicto operacional concreto entre el término de cuarenta y cinco (45) días propuesto y los plazos aplicables a la obtención de expedientes médicos. Bajo la Ley Núm. 194-2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, y la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), los proveedores de salud disponen de hasta treinta (30) días para entregar los expedientes médicos solicitados. Si el asegurador cuenta con un término máximo de cuarenta y cinco (45) días para resolver y el proveedor tarda entre treinta (30) y treinta y cinco (35) días en remitir la documentación, el asegurador dispondría de menos de quince (15) días para revisar, consultar especialistas y emitir determinación, plazo insuficiente para reclamaciones de alta complejidad clínica.

El memorial advierte, asimismo, que el Proyecto no contempla mecanismo alguno de pausa o suspensión del cómputo cuando la demora sea atribuible a factores fuera del control del asegurador, tales como el incumplimiento del reclamante con requisitos documentales, retrasos por parte de proveedores de salud o circunstancias de fuerza mayor. La ausencia de dicho mecanismo impone una carga irrazonable sobre el asegurador al penalizarlo por situaciones que no le son imputables. Finalmente, la organización plantea que la medida aplica de forma indiscriminada a múltiples líneas de negocio —pólizas de salud, vida, incapacidad, enfermedades críticas y anualidades con cláusulas adicionales— sin reconocer que cada producto responde a marcos contractuales, procesos de ajuste y requisitos documentales distintos.

A la luz de lo anterior, ACODESE sugiere que la Comisión considere enmiendas dirigidas a (i) establecer definiciones claras y uniformes de las condiciones que activarían el término especial, con referencia a estándares clínicos reconocidos y con facultad delegada a la Oficina del Comisionado de Seguros para su actualización; (ii) incorporar un mecanismo expreso de pausa del término cuando las demoras sean atribuibles a causas ajenas al asegurador; y (iii) revisar el término propuesto a uno de sesenta (60) días, con la posibilidad de extensiones por justa causa ante el regulador. Por las razones expuestas, ACODESE se ve impedido de endosar la aprobación del P. de la C. 1194, según radicado, y solicita que la medida sea revisada y atemperada a la realidad operacional y regulatoria del sector.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

El P. de la C. 1194 atiende una preocupación legítima y meritoria de política pública: garantizar que las personas aseguradas que enfrentan condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida reciban una respuesta rápida de su asegurador u organización de servicios de salud, de modo que su acceso a servicios y tratamientos médicos no quede comprometido por procesos administrativos prolongados. La Comisión de Banca, Seguros y Comercio coincide plenamente con este objetivo y reconoce su urgencia social.

No obstante, los memoriales recibidos identifican, con rigor técnico, dos planteamientos medulares que ameritan atención cuidadosa. La Oficina del Comisionado de Seguros advierte que la enmienda, según fue radicada, podría generar conflicto interpretativo con el marco especializado del Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011), donde ya rigen términos sustancialmente más cortos —quince (15) días para determinaciones prospectivas y veinticuatro (24) horas para revisión acelerada de cuidado urgente— y donde los servicios de emergencia no pueden condicionarse a autorización previa. La Comisión hace suya esa observación: ubicar la enmienda únicamente en el Artículo 27.162 podría dejar entrever, contrario al propósito legislativo, que las solicitudes de servicios de salud para pacientes catastróficos cuentan con un término especial de cuarenta y cinco (45) días, cuando la realidad regulatoria les concede plazos más expeditos y favorables.

Por su parte, ACODESE plantea —desde la operación de la industria— que reducir el término general a la mitad para las reclamaciones más complejas crea un desfase con plazos adyacentes en el ordenamiento (en particular, los treinta (30) días que tienen los proveedores de salud para entregar expedientes médicos bajo la Ley 194-2000 y HIPAA) y omite mecanismos elementales de pausa, extensión y diferenciación entre líneas de negocio. La Comisión reconoce que estos planteamientos no apuntan a desvirtuar el propósito de la medida, sino a viabilizar su cumplimiento y evitar consecuencias no intencionadas que perjudicarían a los propios asegurados que se busca proteger.

La armonización de ambos planteamientos no requiere desestimar la medida, sino afinarla. La Comisión considera que la solución adecuada consiste en adoptar un enfoque de doble vía: (i) preservar la enmienda al Artículo 27.162 del Código de Seguros para las reclamaciones bajo pólizas distintas a las de servicios de salud (vida, incapacidad, enfermedades críticas y otras líneas), pero ajustando el término a sesenta (60) días, incorporando definiciones por reglamento con referencia a los códigos ICD-10, mecanismos de suspensión del cómputo por causas ajenas al asegurador y la facultad del Comisionado de Seguros para autorizar extensiones por justa causa; y (ii) añadir, en el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud, un nuevo Artículo 24.105 que clarifique, sin lugar a dudas, que las solicitudes de revisión de utilización o determinación de beneficios para personas cubiertas o aseguradas con condiciones catastróficas se considerarán comprendidas dentro de la definición de “solicitud de cuidado urgente” del Artículo 24.030(Q) y se atenderán bajo el procedimiento de revisión acelerada del Artículo 24.100, sin menoscabar los términos más expeditos aplicables a los servicios de emergencia ni cualquier otro término más beneficioso para el asegurado.

Estas enmiendas no alteran la esencia del Proyecto. Por el contrario, atienden las preocupaciones planteadas por las entidades comparecientes, evitan conflictos con el marco regulatorio especial vigente y, sobre todo, fortalecen —en lugar de menoscabar— las protecciones disponibles a las personas cubiertas o aseguradas que enfrentan situaciones médicas críticas. La adopción del procedimiento de revisión acelerada del Artículo 24.100 para los pacientes catastróficos representa, de hecho, una garantía sustancialmente más favorable (24 horas) que los cuarenta y cinco (45) días originalmente propuestos.

El P. de la C. 1194, con las enmiendas incorporadas, no impone obligación presupuestaria alguna al erario, no crea programas nuevos, ni altera la libertad de contratación. Su efecto se circunscribe a clarificar y reforzar los términos aplicables a la adjudicación de reclamaciones y de solicitudes de revisión de utilización, todo dentro del marco regulatorio existente que el Comisionado de Seguros ya está facultado para fiscalizar.

A los fines de viabilizar la adecuada consideración por parte de este Honorable Cuerpo, y conforme a la Sección 29.4 del Reglamento de la Cámara, se detalla a continuación el alcance específico de cada una de las enmiendas incorporadas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe.

El título de la medida, según radicada, se circunscribía a una sola enmienda al Artículo 27.162 del Código de Seguros de Puerto Rico. El entirillado expande el título para reflejar la naturaleza dual de la medida resultante. Específicamente, se añade que la Ley también “añade un nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como ‘Código de Seguros de Salud de Puerto Rico’”. Asimismo, se sustituye la frase “no mayor de cuarenta y cinco (45)” por “especial, no mayor de sesenta (60)” en cuanto al término aplicable, y se incorpora lenguaje descriptivo que precisa el alcance del nuevo inciso (4) —limitación a pólizas distintas a las de servicios de salud, definiciones por reglamentación, suspensión del cómputo y extensiones por justa causa— así como la cláusula de no menoscabo respecto a los términos más expeditos aplicables a servicios de emergencia.

Se preservan los tres párrafos originales de la Exposición de Motivos del proyecto radicado. El entirillado añade tres párrafos explicativos adicionales: el primero describe el marco vigente del Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud, sus términos máximos de quince (15) días, veinticuatro (24) horas y la prohibición de autorización previa en servicios de emergencia, y subraya que el Artículo 24.030(Q) ya define “solicitud de cuidado urgente” en términos compatibles con las condiciones catastróficas; el segundo describe la enmienda al Artículo 27.162 con sus cuatro componentes (exclusión de servicios de salud, suspensión, extensiones y reglamentación de definiciones); y el tercero describe la adición del nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24. El párrafo de cierre de la Exposición de Motivos se mantiene inalterado.

El cuerpo de la Sección 1 mantiene la estructura de la radicada en cuanto al texto introductorio del nuevo inciso (4). Se introducen, sin embargo, las siguientes enmiendas medulares dentro del propio inciso (4):

Primero, se sustituye el término de cuarenta y cinco (45) días por uno de sesenta (60) días. Esta modificación atiende el conflicto operacional concreto identificado por ACODESE con los plazos de entrega de expedientes médicos bajo la Ley Núm. 194-2000 y HIPAA, sin sacrificar el carácter expedito que justifica la medida especial.

Segundo, se incorpora un párrafo de exclusión expresa que delimita el alcance del nuevo inciso (4) a las reclamaciones bajo pólizas distintas a las de servicios de salud. Las solicitudes de revisión de utilización, autorización de cubierta o determinación de beneficios de servicios de salud quedan expresamente reguladas por el Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, incluyendo el procedimiento de revisión acelerada del Artículo 24.100 y el nuevo Artículo 24.105 adicionado por esta Ley. Esta delimitación elimina la ambigüedad regulatoria advertida por la OCS y preserva el principio de especialidad legislativa.

Tercero, se incorpora un mecanismo expreso de suspensión del cómputo del término cuando la dilación sea atribuible a causas ajenas al asegurador. Específicamente, el cómputo se suspende cuando la dilación obedezca a (i) el incumplimiento del reclamante o de un tercero con un requerimiento documental razonable y oportunamente notificado por el asegurador; (ii) demoras de proveedores de servicios de salud en la entrega de expedientes médicos solicitados conforme a la Ley Núm. 194-2000 o HIPAA; o (iii) circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito. La suspensión cesa al desaparecer la causa que la motivó.

Cuarto, se faculta al Comisionado de Seguros para conceder, mediante solicitud fundamentada del asegurador, una extensión razonable del término por justa causa, por una sola vez y por un periodo que no excederá de treinta (30) días adicionales. Este mecanismo introduce una válvula de flexibilidad regulatoriamente supervisada para casos excepcionales que así lo ameriten.

Quinto, se delega al Comisionado de Seguros la facultad de definir, mediante reglamentación, los términos “condición catastrófica”, “enfermedad grave” y “condición que ponga en riesgo la vida”, tomando como referencia los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), u otros estándares clínicos reconocidos. La reglamentación podrá ser actualizada periódicamente para asegurar su consistencia con el desarrollo médico y científico vigente.

Se añade una nueva Sección 2 que adiciona un nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24 de la Ley 194-2011. Este Artículo se compone de tres incisos. El inciso (a) dispone que toda solicitud de revisión de utilización o determinación de beneficios presentada por o en nombre de una persona cubierta o asegurada diagnosticada con una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida se considerará comprendida dentro de la definición de “solicitud de cuidado urgente” establecida en el Artículo 24.030(Q) del Código de Seguros de Salud, y será atendida conforme al procedimiento de revisión acelerada del Artículo 24.100, lo cual implica un término máximo de veinticuatro (24) horas.

Se añade una nueva Sección 3 que dispone que el Comisionado de Seguros adoptará, dentro del término de ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de aprobación de esta Ley, la reglamentación necesaria para implantar las definiciones, los procedimientos de suspensión del cómputo y los criterios para la concesión de extensiones por justa causa dispuestos en la Ley.

CONCLUSIÓN

El P. de la C. 1194 constituye una iniciativa meritoria que atiende una necesidad real e impostergable: garantizar que las personas aseguradas diagnosticadas con condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida reciban una adjudicación oportuna y expedita de sus reclamaciones y solicitudes, de modo que el factor tiempo no se convierta en una barrera adicional para el acceso a tratamientos críticos.

La evidencia presentada en el expediente —el análisis técnico de la Oficina del Comisionado de Seguros y los planteamientos operacionales de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico— ha permitido a esta Comisión articular un texto sustitutivo, contenido en el entirillado electrónico anejo, que armoniza la medida con el marco regulatorio especializado vigente, atiende las preocupaciones legítimas sobre definiciones, plazos, suspensión y diferenciación de líneas de negocio, y, lo más importante, fortalece la protección al asegurado en su momento de mayor vulnerabilidad clínica.

El P. de la C. 1194, con las enmiendas incorporadas, respeta el principio de especialidad legislativa al ubicar cada disposición en el cuerpo normativo correspondiente, preserva los términos más expeditos ya aplicables a los servicios de emergencia y a la revisión acelerada de utilización, y delega al Comisionado de Seguros las facultades reglamentarias necesarias para asegurar uniformidad y consistencia en la implantación de la nueva política.

Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara de Representantes del Gobierno de Puerto Rico, previo estudio y consideración del P. de la C. 1194, recomienda su aprobación, con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe.

Respetuosamente sometido,

Hon. Jorge Navarro Suárez

Presidente