GOBIERNO DE PUERTO RICO

2oma. Asamblea 3ra. Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

R. de la C. 670

16 DE ABRIL DE 2026

Presentada por la representante Burgos Muñiz

(Por Petición de Yeriel Rivera Díaz)

Referida a Comisión de Asuntos Internos

RESOLUCIÓN

Para ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Gobierno de Puerto Rico realizar una investigación exhaustiva en torno a las prácticas de las aseguradoras relacionadas con cambios en medicamentos, sustituciones terapéuticas, modificaciones en formularios, exclusiones de cubierta, requisitos de preautorización y otros procesos vinculados al beneficio farmacéutico, tanto en la cubierta de salud pública como privada, para evaluar su impacto sobre la continuidad del tratamiento, la notificación efectiva al paciente, la deferencia al criterio médico y la protección de las personas de edad avanzada y demás pacientes vulnerables; y para otros fines relacionados.

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

La Constitución de Puerto Rico, en la Sección 7 de su Artículo II, reconoce como principios fundamentales e inalienables la protección de la vida, la dignidad del ser humano y la promoción del bienestar general. Tales principios adquieren una dimensión aún más apremiante cuando se trata de garantizar el acceso continuo, seguro, informado y razonable a medicamentos, terapias y tratamientos indispensables para las personas de edad avanzada, quienes constituyen una de las poblaciones más vulnerables dentro del sistema de salud puertorriqueño.

Puerto Rico enfrenta una realidad demográfica innegable: una población cada vez más envejeciente, con una alta incidencia de enfermedades crónicas, múltiples diagnósticos concurrentes y una dependencia significativa de medicamentos de mantenimiento, terapias especializadas y tratamientos prolongados para preservar su funcionalidad, estabilidad clínica y calidad de vida. En estos casos, la continuidad terapéutica no constituye un lujo ni una mera conveniencia administrativa, constituye una necesidad esencial para evitar recaídas, descompensaciones, hospitalizaciones prevenibles y, en muchos casos, consecuencias severas para la salud e incluso la vida del paciente.

No existe controversia alguna con el uso de medicamentos genéricos ni con otras alternativas terapéuticas clínicamente apropiadas y costo-efectivas. Esta Asamblea Legislativa reconoce que, en múltiples circunstancias, dichos tratamientos pueden constituir opciones seguras, válidas y beneficiosas para el paciente y para el sistema de salud. Sin embargo, reconocer la utilidad de los medicamentos genéricos no significa aceptar una aseguradora, administrador de beneficios farmacéuticos o cualquier otra entidad relacionada con la administración de cubiertas de salud pueda propiciar, autorizar o imponer cambios en medicamentos, restricciones de cubierta o sustituciones terapéuticas sin una notificación clara y previa al paciente; sin la debida participación del médico; sin suficiente orientación sobre el alcance del cambio; y sin procesos razonables y expeditos de excepción o revisión que protejan la continuidad del tratamiento.

Cada paciente responde de manera distinta a un tratamiento farmacológico. Aun cuando un medicamento genérico o una alternativa terapéutica pueda ser considerado clínicamente apropiado o terapéuticamente equivalente, la experiencia médica demuestra que la tolerancia, la adherencia, la percepción de efectividad, la presencia de efectos secundarios y la estabilidad de ciertas condiciones pueden variar de una persona a otra. Esta realidad adquiere especial relevancia en las personas de edad avanzada, particularmente en aquellas con múltiples diagnósticos, polifarmacia, condiciones sensitivas o historiales clínicos complejos, de las cuales, cualquier alteración en la terapia puede provocar reacciones adversas, descompensaciones, recaídas o complicaciones severas.

Resulta especialmente preocupante que, en determinados casos, decisiones de naturaleza administrativa, contractual o financiera puedan desplazar, limitar o condicionar el criterio clínico del médico tratante. Es el médico quien conoce el historial del paciente, su respuesta terapéutica, sus condiciones concurrentes, sus alergias, sus riesgos clínicos y la eficacia de la terapia ya establecida. El interés económico, contractual o administrativo jamás debe prevalecer sobre la estabilidad clínica, la seguridad del paciente ni sobre el criterio médico razonado, particularmente cuando se trata de adultos mayores o de pacientes cuya condición depende de la continuidad estricta de un tratamiento ya probado y efectivo.

Durante el pasado año y en meses recientes, se han producido múltiples determinaciones administrativas relacionadas con el beneficio farmacéutico y la cubierta de medicamentos en Puerto Rico, tanto dentro del sistema público de salud como en el ámbito de las aseguradoras privadas y demás entidades relacionadas con la administración de beneficios farmacéuticos. En el caso del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, conocido como Plan Vital, la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), ha emitido diversas cartas normativas y comunicaciones oficiales relacionadas con cambios al Listado de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List o “PDL”), exclusiones de medicamentos, ajustes en subformularios y otras modificaciones de cubierta farmacológica. Tan solo entre noviembre y diciembre del pasado año, así como en enero, febrero y marzo del año en curso, se publicaron múltiples comunicaciones oficiales sobre cambios al PDL, lo que evidencia que este no es un asunto aislado ni hipotético, sino una realidad administrativa actual y recurrente dentro del sistema de salud pública del País.

La preocupación pública se agrava al considerar que el Plan Vital atiende aproximadamente 1.24 millones de beneficiarios, lo que representa cerca del 42.1% de las vidas aseguradas en Puerto Rico. En consecuencia, cualquier determinación administrativa relacionada con medicamentos, formularios, exclusiones, preautorizaciones o acceso a cubierta farmacológica puede tener un efecto amplio y significativo sobre la salud pública del País. De igual forma, un número considerable de personas de edad avanzada en Puerto Rico depende de cubiertas privadas, incluyendo productos Medicare Advantage, planes comerciales y otras modalidades de aseguramiento, lo que amplía aún más el impacto potencial de cualquier práctica que afecte la continuidad del tratamiento o el acceso oportuno a medicamentos y terapias necesarias.

Asimismo, han surgido preocupaciones legítimas en torno a prácticas relacionadas con cambios en formularios de medicamentos, sustituciones terapéuticas, exclusiones de cubierta, requisitos de preautorización, demoras en autorizaciones y obstáculos en procesos de excepción o apelación, tanto en el sistema público como en cubiertas administradas por aseguradoras privadas, administradores de beneficios farmacéuticos y otras entidades contratadas para manejar beneficios de salud. Cuando este tipo de determinaciones ocurre de forma abrupta, sin suficiente orientación al paciente, sin mecanismos ágiles de revisión o sin tomar en cuenta la estabilidad clínica alcanzada por el tratamiento vigente, el efecto puede ser particularmente perjudicial para las personas de edad avanzada y para cualquier paciente cuya salud dependa de una terapia establecida.

Puerto Rico está compuesto por una sociedad, en la cual, persisten barreras de acceso tecnológico y desigualdades en el acceso a información clara y oportuna. Muchos adultos mayores no dominan los procesos administrativos de los planes médicos, no conocen las reglamentaciones que les protegen, no siempre tienen acceso confiable al internet, no revisan portales digitales y, en muchas ocasiones, desconocen por completo que el medicamento que reciben fue sustituido, removido del formulario, reclasificado o sujeto a nuevas restricciones por su plan. En otros casos, el cambio se comunica de forma técnica, impersonal o mediante plataformas electrónicas a las que el paciente no tiene acceso real, lo que en la práctica equivale a una falta de notificación efectiva. No basta con publicar cambios en un portal, circular o formulario técnico; la verdadera pregunta es si el paciente fue realmente informado, si comprendió el cambio, si tuvo oportunidad de consultar con su médico tratante y si existe algún mecanismo razonable de seguimiento para verificar que la modificación está funcionando adecuadamente en su caso particular.

El ordenamiento jurídico de Puerto Rico ya reconoce la importancia del consentimiento y la orientación al paciente en el contexto del intercambio de medicamentos en la farmacia. La Ley de Farmacia de Puerto Rico^[1] dispone que el farmacéutico debe informar al paciente sobre la posibilidad de intercambio, obtener su consentimiento y dejar constancia del cambio en el expediente farmacéutico. Esa política pública demuestra que en Puerto Rico la sustitución de medicamentos no debe verse como un simple trámite mecánico, sino como un asunto directamente vinculado a la seguridad, la confianza y el bienestar del paciente. No obstante, aún persiste una preocupación legítima cuando el cambio no surge exclusivamente del intercambio en la farmacia, sino de decisiones administrativas relacionadas con formularios, cubiertas, autorizaciones o determinaciones internas de planes médicos, aseguradoras y administradores de beneficios de farmacia.

En Puerto Rico, aun cuando no siempre se publican o divulgan de forma individualizada las controversias particulares que enfrentan los asegurados, existen mecanismos formales para que la ciudadanía presente querellas e investigaciones ante la Oficina del Comisionado de Seguros cuando entienden que una aseguradora, organización de servicios de salud o entidad relacionada ha incurrido en actuaciones que afectan sus derechos o el acceso a servicios cubiertos. Del mismo modo, la reglamentación vigente aplicable a los administradores de beneficios de farmacia y entidades afines reconoce la necesidad de fiscalización continua, investigación y presentación de informes relacionados con medicamentos denegados y reclamaciones, lo que evidencia que el propio Estado reconoce que las determinaciones administrativas sobre medicamentos no son un asunto menor, sino una materia con impacto directo sobre la continuidad del tratamiento y la salud del paciente. Por ello, resulta meritorio examinar si dentro de ese universo de controversias se encuentran cambios de medicamentos, incluyendo sustituciones a genéricos o alteraciones en la cubierta, que no estén siendo notificados de manera clara, efectiva y comprensible a los pacientes, particularmente a la población de edad avanzada y a quienes enfrentan barreras tecnológicas o limitaciones de acceso a información digital.

A nivel federal, también se han levantado preocupaciones similares en torno al efecto de ciertas prácticas administrativas sobre el acceso oportuno al tratamiento. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ha advertido sobre denegaciones o retrasos en acceso a servicios médicamente necesarios dentro de programas como Medicare Advantage, mientras que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), han adoptado reglas y cambios regulatorios dirigidos a reducir barreras innecesarias asociadas a procesos de preautorización, mejorar la transparencia y limitar prácticas que puedan obstaculizar el acceso del paciente a servicios cubiertos. De igual forma, el gobierno federal ha intensificado el escrutinio sobre los administradores de beneficios farmacéuticos y otros intermediarios que inciden directamente sobre qué medicamentos están disponibles, bajo qué condiciones y a qué costo, evidenciando una preocupación pública y regulatoria real sobre cómo ciertas prácticas administrativas pueden afectar la continuidad y el acceso al tratamiento, particularmente en poblaciones vulnerables.

Cuando se trata del acceso a medicamentos y terapias necesarias para una población envejeciente, la Asamblea Legislativa no puede limitarse a observar pasivamente. Le corresponde ejercer su poder investigativo para determinar si las prácticas actuales relacionadas con cambios en formularios, sustitución de medicamentos, exclusión de terapias, requisitos de preautorización, procesos de excepción, apelaciones y demás determinaciones vinculadas al beneficio farmacéutico en Puerto Rico se están implementando de manera compatible con la salud, la dignidad y la seguridad de los pacientes, particularmente de las personas de edad avanzada. Resulta indispensable examinar si algunos planes médicos, aseguradoras, administradores de beneficios farmacéuticos o entidades contratadas para administrar cubiertas de salud están realizando cambios en medicamentos o en la forma en que estos son cubiertos sin una notificación verdaderamente efectiva al paciente; si tales cambios se están comunicando de forma accesible para personas mayores o para ciudadanos con limitaciones tecnológicas; si se coordina adecuadamente con el médico tratante; si se da seguimiento clínico luego de la sustitución o modificación; y si el marco regulatorio vigente realmente protege la continuidad terapéutica, la seguridad y la dignidad de los pacientes en Puerto Rico. Esta investigación persigue recopilar información, evaluar el marco regulatorio vigente, identificar posibles deficiencias en la protección del paciente y determinar si resulta necesaria acción legislativa adicional para garantizar mayor transparencia, continuidad terapéutica, deferencia al criterio médico y un trato verdaderamente digno a nuestros adultos mayores.

RESUÉLVESE POR LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:

Sección 1.- Se ordena a la Comisión de Salud, investigar las prácticas relacionadas con cambios en medicamentos cubiertos, modificaciones a formularios, sustitución de medicamentos de marca por genéricos o alternativas terapéuticas, exclusiones de terapias, procesos de autorización, mecanismos de apelación y cualquier otra determinación administrativa de los planes médicos públicos y privados, así como de las entidades relacionadas con la administración del beneficio farmacéutico, que pueda afectar la continuidad del tratamiento, el criterio médico y la salud de los pacientes, particularmente de las personas de edad avanzada.

Sección 2.- La Comisión, conforme dispone el Reglamento de la Cámara de Representantes, puede citar a cualquier persona natural o jurídica, o entidad gubernamental, empresa privada, que haya tenido o tenga cualquier clase de relación o conexión en los asuntos especificados en la Sección 1 de esta Resolución.

Sección 3.- La Comisión, además, podrá realizar todos los estudios, investigaciones, reuniones, citaciones, solicitudes de producción de documentos, solicitudes de información, requerimientos, e informes que entienda necesarios y podrá investigar cualquier asunto que entienda pertinente para cumplir con lo dispuesto en esta Resolución.

Sección 4.- La Comisión rendirá a la Cámara de Representantes de Puerto Rico los informes parciales que estime necesarios o convenientes en los que incluya sus hallazgos, conclusiones y recomendaciones; asimismo, someterá un informe final, antes de que finalice la Vigésima Asamblea Legislativa.

Sección 5.- Esta Resolución tendrá vigencia al momento de su aprobación.

1. Ley Núm. 247 de 3 de septiembre de 2004, según enmendada. ↑