GOBIERNO DE PUERTO RICO
20ma. Asamblea 2da. Sesión
Legislativa Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
P. de la C. 9
INFORME POSITIVO
30 de septiembre de 2025
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto de la Cámara 9, recomienda a este Alto Cuerpo su aprobación, con las enmiendas sometidas en el entirillado electrónico que se acompaña.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El P. de la C. 9, busca “añadir los incisos (6) y (7) a la Sección 16 del Artículo VI; enmendar la Sección 4 del Artículo VIII; y añadir un inciso (i) a la Sección 2 del Artículo IX de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a fin de aclarar el alcance del derecho del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para subrogarse y recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños al beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños, establecer la obligatoriedad de notificar a la Administración de Seguros de Salud sobre cualquier causa de acción en daños que sea presentada por un beneficiario, y para otros fines relacionados.”
INTRODUCCIÓN
La Exposición de Motivos de la medida explica que, en cumplimiento con el mandato federal, en torno al Programa Medicaid, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72 - 1993 reconoce el derecho de subrogación a favor del Gobierno cuando se determine que se realizaron pagos a favor de un beneficiario, a pesar de que un tercero fue el responsable de las lesiones sufridas. Además, establece que ejercerá, por sí o mediante un subcontratista autorizado, el derecho de recobrar tales sumas.
Por tanto, Puerto Rico cuenta con legislación que atiende el derecho de subrogación que establece la Ley del Seguro Social a favor de los estados, cuando efectúan pagos por concepto de servicios de salud a beneficiarios del Programa Medicaid y existe un tercero responsable por las lesiones sufridas por el beneficiario. Específicamente, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72, supra, autoriza a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), o al subcontratista que autorice para ello, a ejercer ese derecho dentro del periodo prescriptivo de dos (2) años, a partir de la prestación de los servicios al beneficiario.
El lenguaje de la citada Sección 4 es cónsono con la legislación federal, dado que de esa disposición surge que el acreedor del derecho de subrogación es el Gobierno de Puerto Rico, por conducto de la ASES. Además, deja claro que en el esquema de servicios de salud a los médico-indigentes, como el que opera en Puerto Rico, tal derecho de subrogación le corresponde al Gobierno o a la aseguradora contratada por éste para ofrecer servicios a los beneficiarios de Medicaid.
Al amparo de este marco estatutario, tanto los beneficiarios como sus representantes o abogados deben tomar las acciones pertinentes para dar cumplimiento a las normas relativas al derecho de subrogación, cuando insten acciones en daños contra los terceros responsables por las lesiones que ocasionaron que se utilizaran fondos del Programa para sufragar sus gastos médicos.
Así pues, los abogados deben hacer las diligencias que correspondan para conocer si su cliente, en una potencial acción de daños, es beneficiario del Programa Medicaid y, de ser así, deben informar a la ASES sobre su intención de incoar acciones contra terceros responsables por las lesiones, para que este organismo gubernamental pueda ejercer su derecho de subrogación y reclamar los gastos médicos sufragados por el Gobierno.
Además, deben mantener informada a la ASES sobre el desarrollo de las reclamaciones judiciales o extrajudiciales de sus clientes. De igual modo, el abogado del beneficiario que reclame judicial o extrajudicialmente los daños ante ese tercero debe cerciorarse de que, antes de cobrar del tercero, por virtud de sentencia o acuerdo transaccional, se efectúe el reembolso en cuestión al Gobierno de Puerto Rico. Así, la ASES determinará si resulta costo-efectivo gestionar el reembolso correspondiente y realizará las acciones pertinentes para hacerlo efectivo.
Dado que la Ley de la ASES guarda silencio sobre estos aspectos, es necesario enmendarla, con el propósito que el ejercicio del derecho de reembolso sea más efectivo y cónsono con la legislación federal y local aplicable.
ANÁLISIS DE LA MEDIDA
Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. de la C. 9, se consideraron los memoriales explicativos del Departamento de Salud, la Administración de Seguros de Salud, el Departamento de Justicia, la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal, la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa, la Asociación de Farmacias de Comunidad de Puerto Rico, y la Asociación de Laboratorios Clínicos. De igual manera, la Comisión de Salud celebró una Vista Pública el martes, 11 de marzo de 2025, en el Salón de Audiencias 1, para el estudio de esta medida. Además, se tomó en consideración el Informe Positivo del P. del S. 551, una medida similar presentada durante la Decimonovena Asamblea Legislativa, la cual se aprobó en el Senado de Puerto Rico, pero no completó el trámite legislativo.
El Departamento de Salud, mediante memorial firmado por su Secretario, Víctor M. Ramos Otero, expone el propósito del Programa Medicaid y explica que la administración de los fondos para el pago del Programa le corresponde, en primera instancia, a los estados o territorios, quienes actúan bajo la supervisión y fiscalización del Gobierno Federal. Manifiesta que el Third Party Liability Rule establece que Medicaid actúa como “pagador de última instancia”, lo que implica que debe ser Medicaid quien recupere los fondos cuando sea factible. Añade que una recuperación adecuada de estos gastos podría contribuir a la sostenibilidad del sistema de salud en Puerto Rico y disminuir la dependencia de financiamiento federal.
Informa que el Secretario de Salud, se ha reunido con la Secretaria del Departamento de Justicia y su equipo de trabajo con el propósito de “ir creando una unidad de fiscales dentro de dicha agencia, que se enfocaría exclusivamente en los temas que afectan la prestación efectiva de servicios de salud a los pacientes, abarcando, entre otras, las mismas funciones que se proponen en este proyecto.” Añade que las discusiones han estado dirigidas a definir el marco de jurisdicción de la oficina desde la perspectiva civil y criminal. No obstante estar llevando a cabo estos esfuerzos con el Departamento de Justicia, el Departamento de Salud indica que no endosa el PC 9.
La Administración de Seguros de Salud manifiesta que el Plan Vital se financia con fondos estatales y federales y, como administrador del Plan, tiene la responsabilidad fiduciaria de gestionar estos fondos de manera eficiente y efectiva para asegurar la continuidad y sostenibilidad del Programa.
La ASES considera que la propuesta de subrogación no se alinea con las regulaciones federales aplicables a Medicaid. Indica que la subrogación y recobro de fondos deben ser gestionados por el programa Medicaid y no por la ASES. Menciona que las regulaciones federales -refiriéndose al 42 U.S.C. 1396a(a)(25) y el Third Party Liability Rule- establecen que Medicaid debe ser considerado como el “pagador en última instancia” y que es el gobierno quien debe recuperar los costos de los gastos médicos en situaciones donde un tercero es responsable de los daños. Para la ASES, esto significa que no corresponde a la ASES gestionar estos recobros, ya que la responsabilidad recae directamente en Medicaid, en su calidad de administrador de los fondos federales.
Expresan, además, que la obligación de que los beneficiarios notifiquen a la ASES sobre cualquier reclamación en daños podría generar una serie de retos administrativos. La entidad señala que no dispone de los sistemas ni del personal adecuado para gestionar este tipo de procesos de recobro de manera eficiente. Manifiesta que “la falta de un sistema para recibir y procesar estas notificaciones podría afectar la capacidad de la ASES para llevar a cabo el recobro de los gastos médicos incurridos, lo que implica un costo administrativo significativo.” También mencionan que el cumplimiento de esta obligación por parte de los beneficiarios y sus representantes legales sería difícil de garantizar, lo que puede resultar en la perdida de la oportunidad de recobro y en la creación de un vacío en la recuperación de los fondos. La ASES recalca que se requeriría una importante inversión de recursos y tiempo para crear la infraestructura administrativa necesaria para implementar la propuesta de subrogación y la obligación de notificación.
La entidad manifiesta que no apoya la forma y manera que está redactado el proyecto de ley, y entienden que la medida no está alineada con las normas federales que rigen el Programa Medicaid. Les preocupa que pueda generar una carga administrativa y económica significativa para la entidad e insiste que es Medicaid quien tiene la responsabilidad de gestionar el proceso de subrogación y recobro de los gastos médicos en situaciones de terceros responsables.
La Comisión de Salud solicitó al Departamento de Justicia se expresara sobre los argumentos del Departamento de Salud y de la ASES. Específicamente, el argumento de que la subrogación por parte del Gobierno, en lugar de los beneficiarios de Medicaid, para recobrar gastos médicos frente a terceros demandados, debe ser gestionada por Medicaid, debido a que, según la ley federal, Medicaid es el pagador en última instancia y no el Departamento de Salud ni la ASES.
El Departamento de Justicia remitió un segundo memorial en respuesta al requerimiento de esta Comisión con relación a los argumentos del Departamento de Salud y de la ASES. En un primer memorial, Justicia brevemente indicó coincidir con el propósito de la medida, por considerarla de gran relevancia y un esfuerzo legislativo legítimo y loable.
El Departamento de Justicia amplía sus comentarios y manifiesta que la Ley de ASES le atribuye la responsabilidad a dicha entidad de subrogarse en los derechos del beneficiario del Programa de Asistencia Médica, si este también es beneficiario de otro plan de salud privado, o si los servicios que se le prestaron al beneficiario debieron haber sido cubiertos por un tercero o por el plan de salud financiado por el gobierno, y recobrar del plan primario los servicios pagados por Medicaid, que el plan debió sufragar. Lo anterior se deriva de la Sección 4 de la Ley de ASES que establece lo siguiente:
Todo asegurador, organizaciones de servicios de salud o cualquier otra entidad que ofrezca servicios de salud en Puerto Rico que contrate con la Administración y otras entidades del Gobierno de Puerto Rico, vendrá obligada a proveer toda la información que esta solicite y en caso de incumplimiento estará sujeto a las penalidades dispuestas en el Artículo 2.250 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”.
Luego de que la Administración verifique la información suministrada, si de la misma surge que un beneficiario del Programa de Asistencia Médica es también beneficiario de otro plan de salud privado o que los servicios prestados debieron haber sido cubiertos por un tercero o plan de salud financiado por el Gobierno con excepción del Programa de Asistencia Médica, la Administración o su Subcontratista debidamente autorizado, deberá iniciar una acción de recobro contra el plan primario del beneficiario por tales servicios; y la información deberá ser enviada a la Oficina de Asistencia Médica. El beneficiario no será responsable pro dicho pago. Nada en lo dispuesto en esta Ley se ent4endera como una renuncia al derecho de la confidencialidad del expediente bajo las disposiciones de la Ley Federal, “Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA)”. Disponiéndose que podrá iniciarse una acción en recobro, siempre y cuando la misma se presente en un periodo de tiempo de dos (2) años contados a partir de la prestación de servicios al beneficiario.
El Departamento de Justicia coincide con el fin de la medida de proteger los fondos del Medicaid y del Plan del Gobierno, debido a que “se aclara la autoridad y obligación del gobierno de recobrar los gastos médicos sufragados por el Medicaid, a través de ASES; y se instituyen deberes y responsabilidades claras para el beneficiario, y los implicados en los eventos en los que terceros son responsables por el pago de tales gastos, incluyendo en casos de daños y perjuicios a favor de un beneficiario.”
Justicia manifiesta que el argumento de ASES en la vista pública estriba en que, según la regulación federal, la subrogación y el recobro de los fondos de Medicaid deben ser gestionados por el propio Medicaid y no por ASES, debido a que las regulaciones federales “establecen que Medicaid debe ser considerado como el “pagador de última instancia” y, que es el gobierno quien debe recuperar los costos de los gastos médicos en situaciones donde un tercero es responsable de los daños”. Para ASES “esto significa que no corresponde a la ASES gestionar estos recobros, ya que la responsabilidad recae directamente en Medicaid, en su calidad de administrador de los fondos federales”.
Justica manifiesta que ciertamente el Third Party Liability Rule establece que el Medicaid actúa como “pagador en última instancia”, aun en caso de reclamaciones por daños y perjuicios. Por ello, cuando Medicaid paga por un tercero que debía ser el responsable de cubrir lo que pagó Medicaid (incluyendo planes médicos privados, Fondo del Seguro del Estado, la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles, o particulares) Medicaid tendrá el derecho a subrogarse por disposición de la ley federal y sus regulaciones. Indica que el P. de la C. 9 “aclara los pasos a seguir para llevar a cabo las funciones de la figura jurídica de la “subrogación”, ya presente en la Ley de ASES”. Continúa mencionando que en virtud de la Ley de ASES, “la agencia estatal que opera la subrogación de los gastos médicos pagados por Medicaid contra los terceros responsables, según lo requiere la regulación federal, es la ASES.” Justicia recalca que la medida aclara las funciones de ASES, como la agencia encargada del recobro de los fondos de Medicaid, y la amplía a casos de daños y perjuicios.
Justicia hace referencia a la preocupación de ASES en cuanto a que no cuentan con el sistema, ni el personal para gestionar los procesos de recobro de manera eficiente; y que la obligación de los beneficiarios de notificar a ASES generaría retos administrativos. Les parece válida la preocupación y recomiendan se indague con ASES qué recursos necesitarían para cumplir con la obligación que la propia Ley de ASES ya le reconoce, de recobrar los fondos de Medicaid, pagado por terceros.
El Departamento de Justicia advierte que la regulación federal “ordena que sea una agencia del estado la que tome las medidas para determinar la responsabilidad de terceros por los gastos pagados por el Medicaid. Por tanto, si se releva a ASES de dicha responsabilidad, habría que enmendar la Ley de ASES, y a su vez, encomendar dicha responsabilidad a alguna otra agencia.” La agencia recomienda se pondere la preocupación de ASES y Salud tomando en consideración este aspecto.
La Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL), por su parte, concluye que la medida pudiese representar una “avenida de recuperación de gastos incurridos por el Gobierno de Puerto Rico en la prestación de servicios de salud dado principalmente a la figura de la subrogación”. Sin embargo, debido a la incertidumbre sobre el universo de posibles reclamaciones que puedan adjudicarse y que puedan cobrarse efectivamente, no pueden proveer una estimación de recuperación con confianza. Trae a la consideración lo expresado por la ASES en cuanto a que la medida podría conllevar ciertos costos de implementación, que podría sufragarse mediante una asignación presupuestaria, lo que implicaría un posible efecto sobre el Fondo General.
En fin, la OPAL concluye que el efecto fiscal de la medida no se puede determinar en este momento pero que su aprobación sugiere un incremento en gasto y a su vez la captación de ciertos ingresos al fisco.
La Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal (AAFAF) manifiesta que la medida podría tener un impacto indeterminado en este momento, conforme al Informe que emitió la OPAL sobre la medida y las expresiones de las agencias concernidas. A la luz de la información disponible, la AAFAF tiene interrogantes fiscales, programáticas y regulatorias consistentes con las observaciones de la OPAL. La AAFAF brinda deferencia a los comentarios de la ASES, Salud, Justicia y la OGP.
La Asociación de Farmacias de Comunidad de Puerto Rico expresa avalar toda medida que garantice el acceso a servicios de salud de calidad a los beneficiarios del Plan Vital y entiende que el fin de la medida es establecer los pasos para tener equidad con los demás estados en cuanto al acceso de los fondos federales en el área de la salud.
Menciona que la Sección 4 del Artículo 8 de la Ley 72 reconoce el derecho de subrogación a favor del Gobierno cuando se determine que se realizaron pagos a favor de un beneficiario, a pesar de que un tercero fue el responsable de las lesiones sufridas. Además, establece que ejercerá por sí o mediante un subcontratista autorizado, el derecho de recobrar tales sumas. Por ello, Puerto Rico cuenta con legislación que atiende el derecho de subrogación que establece la Ley del Seguro Social a favor de los estados, cuando efectúan pagos por concepto de servicios de salud a beneficiarios del Programa Medicaid y existe un tercero responsable. La citada Sección 4 autoriza a la ASES o al subcontratista que autorice para ello, a ejercer ese derecho dentro del periodo prescriptivo de 2 años.
Por su parte, la Asociación de Laboratorios Clínicos endosa el P. de la C. 9. La entidad entiende que esta debe incluir una evaluación por un oficial examinador de las querellas y evidencia presentada por la parte afecta para determinar si la misma tiene méritos antes de proceder con una investigación formal y acciones en contra del proveedor. A su vez, se le debe permitir al proveedor a exponer su postura para ser evaluada y evitar la pérdida de tiempo y costos de defensa de parte de los proveedores.
IMPACTO FISCAL
La OPAL concluye que el efecto fiscal de la medida no se puede determinar en este momento, sin embargo, la entidad reconoce que puede representar una “avenida de recuperación de gastos incurridos por el Gobierno de Puerto Rico en la prestación de servicios de salud dado principalmente a la figura de la subrogación”. La vigencia de la medida fue enmendada para atender las preocupaciones de la ASES en cuanto a la necesidad de contar con los recursos adecuados para crear la infraestructura administrativa necesaria para implementar la propuesta legislativa.
CONCLUSIÓN
La Comisión de Salud reconoce que se deben llevar a cabo todos los esfuerzos necesarios y convenientes para asegurar que la población más vulnerable tenga acceso a servicios de salud de calidad.
El P. de la C. 9 aclara y precisa los pasos a seguir para llevar a cabo las funciones de la figura de la “subrogación” que ya contiene la Sección 4 de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, estableciendo obligaciones y responsabilidades específicas para el beneficiario y la ASES. Considerando lo anterior, la legislación que nos ocupa expresamente propone lo siguiente:
Ciertamente, estos cambios específicos facilitarán que el Gobierno de Puerto Rico pueda recobrar lo pagado por daños que son responsabilidad de terceros. Estos esfuerzos son cónsonos y complementan la iniciativa que realiza el Departamento de Salud y el Departamento de Justicia de crear una unidad de fiscales para tratar de manera exclusiva los temas que afectan la prestación efectiva de servicios de salud a los pacientes.
POR TODO LO ANTES EXPUESTO, esta Comisión tiene a bien someter a este Cuerpo Legislativo este informe positivo, recomendando la aprobación del Proyecto de la Cámara 9, con las enmiendas incluidas en el entirillado electrónico que se acompaña.
Respetuosamente sometido,
Hon. Gabriel Rodríguez Aguiló
Presidente
Comisión de Salud
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