GOBIERNO DE PUERTO RICO

20 ^ma. Asamblea 2^da. Sesión

Legislativa Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO

P. de la C. 9

INFORME POSITIVO

14 de noviembre de 2025

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, previo estudio y consideración del Proyecto de la Cámara 9, recomienda a este Alto Cuerpo su aprobación, sin enmiendas.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Proyecto de la Cámara 9 propone añadir los incisos (6) y (7) a la Sección 16 del Artículo VI; enmendar la Sección 4 del Artículo VIII; y añadir un inciso (i) a la Sección 2 del Artículo IX de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a fin de aclarar el alcance del derecho del Gobierno de Puerto Rico para subrogarse y recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños al beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños, establecer la obligatoriedad de notificar a la Administración de Seguros de Salud sobre cualquier causa de acción en daños que sea presentada por un beneficiario, y para otros fines relacionados.

ANÁLISIS DE LA MEDIDA

Según se desprende de la Exposición de Motivos de la medida, el Programa Medicaid, el cual se encuentra estatuido en el Título XIX de la Ley del Seguro Social (“Social Security Act”), fue creado con el fin de proveer cuidados y servicios de salud a las personas de bajos ingresos y a los incapacitados. Esta legislación permaneció inalterada hasta el 2010, cuando fue promulgado el Patient Protection and Affordable Care Act (Ley ACA). Como parte del Programa Medicaid, se creó el Programa CHIP (“Children’s Health lnsurance Program”), con el propósito de proveer cobertura de servicios de salud para los menores de edad que pertenecen a familias cuyos ingresos son muy altos para cualificar para Medicaid, pero que tampoco pueden costear un plan médico privado. Las disposiciones sobre el Programa CHIP están recogidas en el Título XXI de la Ley del Seguro Social. Al igual que el Programa Medicaid, CHIP es administrado y financiado por los estados, juntamente con el Gobierno Federal.

A nivel federal, los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) administran el Programa y se encargan de aprobar los planes de Medicaid que se les requieren a los estados como condición para participar del Programa. Estos planes se conocen como “State Plans for Medical Assistance” o “Medicaid State Plans” (MSP). A pesar de que la participación de los estados y jurisdicciones en el Programa es de carácter voluntario y que se les permite satisfacer las necesidades de su población, se les exige cumplir con los requisitos y puntos de referencias establecidos por los CMS.

Así pues, la Ley del Seguro Social establece las condiciones con las que deben cumplir los estados para participar en el Programa, las cuales deben surgir del MSP. A tales efectos, dicho estatuto dispone que, cuando se realicen pagos a favor de un beneficiario de Medicaid y un tercero sea el responsable en última instancia por el pago de dichos beneficios, el estado que administre el plan tomará todas las medidas razonables para indagar sobre la responsabilidad legal de terceros por los pagos hechos por concepto de cuidado y servicios con fondos de Medicaid. Consecuentemente, el estado gestionará el reembolso de tales pagos cuando la cuantía del reembolso que razonablemente espere el estado recuperar exceda los costos de tal recobro.

Dicha legislación también le impone a los estados los siguientes requisitos: (1) recopilar suficiente información, conforme a lo especificado en los reglamentos aplicables del Departamento de Salud de los Estados Unidos, para permitir que puedan entablarse reclamos contra esos terceros responsables, debiendo recopilarse dicha información al momento de realizarse cualquier determinación de elegibilidad para asistencia médica; y (2) someter, para la correspondiente aprobación, un plan para entablar tales reclamaciones contra terceros. Además, el estatuto obliga a los estados a establecer, y poner en efecto, la legislación que sea necesaria para hacer efectivo el derecho de reembolso en cuestión, incluyendo el requerirle a las aseguradoras —o cualquier otra parte que sea responsable de efectuar el pago de una reclamación por un servicio de salud— que, como condición para hacer negocios en esa jurisdicción, acepten y reconozcan el derecho de recobro del estado y que le cedan a este cualquier derecho de un individuo o de otra entidad a un pago por concepto de un servicio o producto que hubiese sido pagado por el Programa. Asimismo, la Sección 1912 de dicha Ley Federal establece que es una condición para que los beneficiarios del programa Medicaid puedan recibir tales beneficios, deben ceder al estado su derecho de recobrar del tercero responsable por sus daños aquellos gastos médicos por los que el Programa pagó. Los beneficiarios también tienen la obligación de cooperar con el estado para proveerle toda la información que sea necesaria para que este pueda entablar las acciones de reembolso correspondientes.

Aunque el Gobierno de Puerto Rico participa del Programa Medicaid, su funcionamiento es distinto al de las jurisdicciones de Estados Unidos. La primera diferencia consiste en que el sistema de prestación de servicios del Programa es parte de los servicios de salud que provee el Gobierno a la población. El Departamento de Salud, en su carácter de agencia designada para supervisar el funcionamiento del MSP, tiene un acuerdo de cooperación con la Administración de Seguros de Salud (ASES), la cual implementa y administra el sistema de salud pública en Puerto Rico.

Contrario a los estados y al Distrito de Columbia, a los cuales el gobierno federal les iguala o “parea” todos los gastos de Medicaid a la tasa correspondiente del porcentaje de asistencia federal equivalente (FMAP) para cada estado, en Puerto Rico, el FMAP es aplicado hasta que se agote el tope de los fondos asignados para Medicaid, así como los fondos disponibles de la Ley ACA, también conocida como Obamacare. El Gobierno de Puerto Rico participa además del Programa CHIP, y determinó operarlo como una expansión de Medicaid, financiada por el Título XXI de la Ley del Seguro Social. El sistema de financiamiento del Programa Medicaid en Puerto Rico, que es en forma de “block grants” o “asignaciones limitadas”, ha conducido a grandes déficits de fondos federales para administrar dicho Programa, lo que a su vez ha contribuido a la crisis fiscal y deuda del Gobierno de Puerto Rico. Además, debido a ese tipo de financiamiento, el Programa Medicaid en Puerto Rico es mucho menos completo que los programas de Medicaid en los estados, por lo que no ofrece cobertura a ciertos grupos, ni provee otros beneficios que se ofrecen en los estados.

Bajo el Programa Medicaid y el Programa CHIP, los estados tienen la opción de diseñar cómo será su sistema de prestación de servicios de salud. En el caso de Puerto Rico, en armonía con lo que es una tendencia en aumento en los estados y en virtud de la Reforma de Salud implantada en 1994, el sistema de prestación de servicios es uno de cuidado dirigido. Los principios básicos de la Reforma de Salud fueron los siguientes: (1) eliminar la desigualdad en el cuidado médico; (2) garantizar el acceso a servicios de salud; (3) aumentar la calidad de servicios; y (4) aumentar la eficiencia y efectividad mediante mecanismos competitivos. En consecuencia, se le delegó al Departamento de Salud una función normativa, reguladora y fiscalizadora en todo lo relacionado con el sector de la salud.

De otro lado, mediante la aprobación de la Ley 72-1993, según enmendada, se creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), como una corporación pública con la responsabilidad de administrar el Plan de Salud del Gobierno. La ASES contrata los servicios médicos con las aseguradoras, quienes a su vez subcontratan a los proveedores de servicios.

En cumplimiento con el mandato federal en torno al Programa Medicaid, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72, supra, reconoce el derecho de subrogación a favor del Gobierno cuando se determine que se realizaron pagos a favor de un beneficiario, a pesar de que un tercero fue el responsable de las lesiones sufridas. Además, establece que ejercerá, por sí o mediante un subcontratista autorizado, el derecho de recobrar tales sumas. Por tanto, Puerto Rico cuenta con legislación que atiende el derecho de subrogación que establece la Ley del Seguro Social a favor de los estados, cuando efectúan pagos por concepto de servicios de salud a beneficiarios del Programa Medicaid y existe un tercero responsable por las lesiones sufridas por el beneficiario. A tales efectos, la Sección 4 del Artículo VIII de la Ley 72, supra, autoriza a la ASES, o al subcontratista que autorice para ello, a ejercer ese derecho dentro del periodo prescriptivo de dos (2) años, a partir de la prestación de los servicios al beneficiario.

El lenguaje de la citada Sección 4 es cónsono con la legislación federal, dado que de esa disposición surge que el acreedor del referido derecho de subrogación es el Gobierno de Puerto Rico, por conducto de la ASES. Además, deja claro que en el esquema de servicios de salud a los médico-indigentes, como el que opera en Puerto Rico, tal derecho de subrogación le corresponde al Gobierno o a la aseguradora contratada por éste para ofrecer servicios a los beneficiarios de Medicaid.

Al amparo de este marco estatutario, tanto los beneficiarios como sus representantes o abogados deben tomar las acciones pertinentes para dar cumplimiento a las normas relativas al derecho de subrogación, cuando insten acciones en daños contra los terceros responsables por las lesiones que ocasionaron que se utilizaran fondos del Programa para sufragar sus gastos médicos. Así pues, los abogados deben hacer las diligencias que correspondan para conocer si su cliente en una potencial acción de daños es beneficiario del Programa Medicaid y, de ser así, deben informar a la ASES sobre su intención de incoar acciones contra terceros responsables por las lesiones, para que este organismo gubernamental pueda ejercer su derecho de subrogación y reclamar los gastos médicos sufragados por el Gobierno. Además, los letrados deben mantener informada a la ASES sobre el desarrollo de las reclamaciones judiciales o extrajudiciales de sus clientes. De igual modo, el abogado del beneficiario que reclame judicial o extrajudicialmente los daños ante ese tercero debe cerciorarse de que, antes de cobrar del tercero, por virtud de sentencia o acuerdo transaccional, se efectúe el reembolso en cuestión al Gobierno de Puerto Rico. Así, la ASES determinará si resulta costo-efectivo gestionar el reembolso correspondiente y realizará las acciones pertinentes para hacerlo efectivo.

En virtud de esa cesión de derechos, existe una obligación del demandante que recibió beneficios de Medicaid de asegurarse de que se libere el gravamen por concepto de los gastos médicos pagados por el Programa Medicaid antes de emitir el pago y, si el demandado conoce de la existencia del referido gravamen, no debe pagarle al demandante sin que primeramente se libere el gravamen.

Dado que la Ley 72, supra, guarda silencio sobre tales aspectos, se hace necesario hacer enmiendas a su lenguaje, a los fines de que el ejercicio del derecho de reembolso sea más efectivo y cónsono con la legislación federal y local aplicable.

ALCANCE DEL INFORME

Como parte del proceso de análisis y evaluación del P. de la C. 9, la Honorable Comisión de Salud del Senado solicitó los comentarios sobre la medida a diversos componentes gubernamentales y no gubernamentales. El memorial recibido y utilizado para el análisis de esta pieza legislativa fue remitido por el Departamento de Salud.

Igualmente, se solicitaron los comentarios a la Administración de Seguros de Salud (ASES), no obstante, al momento de redactar este Informe, esta no ha remitido los mismos.

Asimismo, esta Ilustre Comisión utilizó los memoriales explicativos remitidos a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes por: el Departamento de Justicia, la Administración de Seguros de Salud (ASES), la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico (AAFAF), la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL), la Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico y la Asociación de Farmacias de Comunidad de Puerto Rico (AFCPR) y examinó el Informe Positivo de la medida rendido por el Cuerpo Hermano, así como el Entirillado Electrónico de la medida.

Es importante señalar, que para atender esta pieza legislativa la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes realizó una vista pública el pasado, 11 de marzo de 2025 donde participaron como deponentes, representantes de varias agencias y organizaciones tales como: el Departamento de Salud, el Departamento de Justicia, la Administración de Seguros de Salud (ASES), la Asociación de Farmacias de Comunidad de Puerto Rico y la Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico.

A continuación, presentaremos un resumen de los argumentos y comentarios esbozados por las diferentes agencias y entidades consultadas durante el proceso de evaluación de la medida en referencia.

DEPARTAMENTO DE SALUD

Luego de que la la Cámara de Representantes de Puerto Rico enmendara la pieza legislativa objeto de evaluación, el Departamento de Salud presentó su Memorial Explicativo ante la Comisión de Salud del Senado contando con el insumo del Programa Medicaid de Puerto Rico. El mismo fue suscrito por su Secretario, Dr. Victor M. Ramos Otero, expresándose en contra de la medida.

Argumentó, que el Programa Medicaid (Programa) fue creado para proveer asistencia médica a familias indigentes con dependientes menores de edad, indigentes incapacitados, ciegos y envejecientes. Señaló, que el Programa opera a base de fondos federales y estatales, de modo que se compense parcialmente a los gobiernos estatales de las distintas jurisdicciones de Estados Unidos por los costos de proveer servicios de salud a personas de bajos ingresos económicos. Asimismo, explicó que la administración de los fondos para el pago del Programa Medicaid le corresponde, en primera instancia, a los estados o territorios, quienes actúan bajo la supervisión y fiscalización del gobierno federal.

Por su parte, el Programa Medicaid del Departamento de Salud expresó no respaldar la propuesta de subrogación contenida en el P. de la C. 9, ya que esta no está alineada con las regulaciones federales establecidas en 42 U.S.C. § 1396a(a)(25), que exige que los estados y territorios recuperen costos de terceros responsables a través de Medicaid. Indicó que el Third Party Liability (TPL) Rule (42 C.F.R. § 433.138-148) establece que Medicaid es "pagador de última instancia", y que debe ser Medicaid quien recupere los fondos cuando sea posible. Destacó que, la recuperación de manera adecuada de estos gastos podría mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en Puerto Rico y reducir la dependencia de fondos federales adicionales.

Argumentó, además, que la implementación de la notificación obligatoria podría presentar retos administrativos y de cumplimiento, especialmente si los beneficiarios y sus representantes legales no cumplen con la obligación de informar sobre las reclamaciones en daños.

El Departamento de Salud y su Programa Medicaid reiteraron no respaldar el P. de la C. 9, dado que esta propuesta no se encuentra en consonancia con la legislación federal vigente y podría representar una carga económica considerable para la ASES. Refutó que, si se aprobara e implementara de manera adecuada a través del Programa Medicaid, esta medida podría fortalecer el sistema de salud pública sin perjudicar la disponibilidad de servicios para los beneficiarios de Medicaid.

ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD (ASES)

Examinamos, de igual forma, la ponencia de la Administración de Seguros de Salud (ASES) la cual presentó su memorial explicativo por conducto de su entonces Directora Ejecutiva Interina, Lymari Colón Rodríguez, en el cual se expresó en contra de la aprobación de la medida.

Adujo que, mediante la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como la "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico" se le delegó a la ASES la responsabilidad de administrar el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG), conocido como Plan Vital. Agregó que el Plan Vital se financia con fondos tanto estatales como federales, y que ASES, como administrador del plan, tiene la responsabilidad fiduciaria de gestionar estos fondos de manera eficiente y efectiva para asegurar la continuidad y sostenibilidad del programa.

Argumentó, que la propuesta de subrogación no se alinea con las regulaciones federales aplicables al programa Medicaid. Planteó, que la subrogación y recobro de fondos deben ser gestionados por el programa Medicaid y no por la ASES, toda vez que estas regulaciones federales establecen que Medicaid debe ser considerado como el "pagador de última instancia", y que es el gobierno quien debe recuperar los costos de los gastos médicos en situaciones donde un tercero es responsable de los daños. Coligió que, esto significa que no corresponde a la ASES gestionar estos recobros, ya que la responsabilidad recae directamente en Medicaid, en su calidad de administrador de los fondos federales.

Adicionalmente, expuso, que la obligación de que los beneficiarios notifiquen a la ASES sobre cualquier reclamación en daños podría generar una serie de retos administrativos. Denunció que, actualmente no dispone de los sistemas ni del personal adecuado para gestionar este tipo de procesos de recobro de manera eficiente. Añadió, que esta falta de un sistema formal para recibir y procesar estas notificaciones podría afectar la capacidad de la ASES para llevar a cabo el recobro de los gastos médicos incurridos, lo que implicaría un costo administrativo significativo. Además, pronunció que el cumplimiento de esta obligación por parte de los beneficiarios y sus representantes legales sería difícil de garantizar, lo que podría resultar en la pérdida de la oportunidad de recobro y en la creación de un vacío en la recuperación de los fondos.

ASES acentuó que implementar la propuesta de subrogación y la obligación de notificación requeriría una importante inversión de recursos y tiempo para crear la infraestructura administrativa necesaria. Esbozó, que esto incluiría la capacitación del personal, el establecimiento de protocolos de manejo de información, y la creación de sistemas que puedan gestionar la información sobre las reclamaciones y recobros de gastos médicos, lo cual representa una carga económica adicional para la ASES.

En conclusión, la ASES no apoyó la aprobación del P. de la C. 9 de la forma y manera que está redactado el proyecto.

DEPARTAMENTO DE JUSTICIA

Esta Ilustre Comisión tuvo la oportunidad de examinar los comentarios presentados por el Departamento de Justicia quien presentó su Memorial Explicativo por conducto de su entonces Secretaria Designada, Janet Parra Mercado.

Destacó la relevancia que reviste el asunto atendido respecto al cumplimiento de la legislación federal, y la protección de los fondos federales del Programa Medicaid. Originalmente expuso que los asuntos específicos plasmados en la pieza legislativa no correspondían al área de competencia del Departamento.

No obstante, luego remitió a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes una contestación a la solicitud de comentarios adicionales que les fuera cursada. En este escrito exteriorizó coincidir con los propósitos subyacentes de la medida de proteger los fondos del Medicaid y del Plan del Gobierno, ya que se aclara la autoridad y obligación del gobierno de recobrar los gastos médicos sufragados por el Medicaid, a través de ASES; y se instituyen deberes y responsabilidades claras para el beneficiario, y los implicados en los eventos en los que terceros son responsables por el pago de tales gastos, incluyendo en casos de daños y perjuicios a favor de un beneficiario.

Exhibió que la postura de ASES sobre el P. de la C. 9 en la vista pública (análoga a la postura del Departamento de Salud), estriba en que, según la regulación federal mencionada, la subrogación y el recobro de los fondos de Medicaid deben ser gestionados por el propio Medicaid, y no por ASES, ya que las regulaciones federales “establecen que Medicaid debe ser considerado como el “pagador de última instancia” y, que es el gobierno quien debe recuperar los costos de los gastos médicos en situaciones donde un tercero es responsable de los daños”.

El Departamento de Justicia reveló que, ciertamente, el Third Party Liability Rule establece que el Medicaid actúa como “pagador de última instancia”, aun en caso de reclamaciones por daños y perjuicios. Por consiguiente, cuando Medicaid paga por un tercero que debía ser el responsable de cubrir lo que pagó Medicaid (incluyendo, cuando le corresponde pagar a planes médicos privados, entidades como el Fondo del Seguro del Estado, y la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles, o particulares) Medicaid tendrá el derecho a subrogarse por disposición de la ley federal y sus regulaciones. Detalló que la propuesta legislativa analizada aclara los pasos a seguir para llevar a cabo las funciones de la figura jurídica de la “subrogación”, ya presente en la Ley de ASES. Añadió, que, en virtud de la Ley de ASES, la agencia estatal que opera la subrogación de los gastos médicos pagados por Medicaid contra los terceros responsables, según lo requiere la regulación federal, es la ASES.

Resaltó que, ciertamente, la medida aclara las funciones de ASES, como la agencia encargada del recobro de los fondos de Medicaid, y la amplía a casos de daños y perjuicios. Referente a la preocupación de ASES en cuanto a que, actualmente, no cuentan con el sistema, ni el personal para gestionar los procesos de recobro de manera eficiente, recomendó ausculta con ASES, qué recursos necesitarían para cumplir con la obligación que su propia Ley ya le reconoce, de recobrar los fondos de Medicaid, pagados por terceros; y la cual se encuentra a tono con la propuesta legislativa siendo analizada. Reconoció que, aprobar la medida sin los recursos para implantarla, convertiría la ley en una inoperante.

El Departamento de Justicia difirió de la posición plasmada por el Departamento de Salud y ASES en cuanto a que el Medicaid es el que tiene la obligación de recobrar los fondos de dicho programa, que deberían ser pagados por terceros responsables. Afirmó, que la regulación federal citada, ordena que sea una agencia del estado la que tome las medidas para determinar la responsabilidad de terceros por los gastos pagados por el Medicaid. Por tanto, adujo que, si se releva a ASES de dicha responsabilidad, habría que enmendar la Ley de ASES, y a su vez, encomendar dicha responsabilidad a alguna otra agencia. A raíz de lo anterior, recomendó que se pondere la preocupación de ASES y Salud tomando en consideración este aspecto.

Como cuestión de técnica legislativa, alertó que, el título de la medida no contiene la mención de la enmienda a la sección 4 de la Ley de ASES. Al respecto, sostuvo que, la Sección 17 del Artículo III de la Constitución de Puerto Rico establece que el título del proyecto de ley deberá expresar claramente el asunto atendido, y aclara que toda aquella parte de una ley cuyo asunto no haya sido expresado en el título será nula. Por tanto, sugirió que se realice la corrección correspondiente al título.

Finalmente, recomendó que se consulte a la Administración de Seguros de Salud y al Departamento de Salud, sobre su análisis y recomendaciones; así como a la Oficina de Gerencia y Presupuesto, y a la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal, sobre la viabilidad fiscal de la medida y sobre la preocupación de ASES entorno a la necesidad de recursos para lograr el cumplimiento de la ley.

AUTORIDAD DE ASESORÍA FINANCIERA Y AGENCIA FISCAL DE PUERTO RICO (AAFAF)

La Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico (AAFAF) presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Director de Asuntos Intergubernamentales y Asesor Ejecutivo Senior, Lcdo. Luis R. Rivera Cruz.

La AAFAF reconoció el mérito de la presente medida. No obstante, alertó que su aprobación requiere un ejercicio minucioso en el que se escrute estrictamente el impacto fiscal de la medida e implicaciones regulatorias y programáticas, en consideración de las observaciones y conclusiones realizadas por la OPAL en su informe sobre el P. de la C. 9 y los comentarios y preocupaciones de las agencias con jurisdicción y peritaje sobre el presente asunto como por ejemplo el Departamento de Salud y la ASES y sus observaciones en cuanto al Third Party Liability Rule (42 CFR secs. 433. 138-148) y otras consideraciones administrativas. Manifestó, que las enmiendas propuestas por la presente pieza legislativa podrían tener un impacto, al presente indeterminado, conforme dicho informe de la OPAL y las expresiones de las agencias pertinentes, el cual debe ser evaluado adecuadamente para poder determinar su consistencia con el Plan Fiscal y el Presupuesto certificado.

Así las cosas, y a la luz de la información disponible al presente, la AAFAF presentó interrogantes fiscales, programáticas y regulatorias sobre el P. de la C. 9 consistentes con las observaciones levantadas por la OPAL y las agencias que han participado en la consideración de la medida, las cuales deben aclararse en el trámite el legislativo por parte de las agencias con peritaje sobre la misma. No obstante lo anterior, y para poder tener un cuadro más abarcador y para aclarar interrogantes fiscales, programáticas y regulatorias sobre la presente medida, recomendó contar con los comentarios de la ASES, del Departamento de Salud, el Departamento de Justicia y de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP). Concluyó indicando otorgar deferencia a los comentarios de dichas entidades de entender que los mismos son procedentes y consistentes con nuestro ordenamiento jurídico y fiscal bajo PROMESA.

OFICINA DE PRESUPUESTO DE LA ASAMBLEA LEGISLATIVA (OPAL)

De igual forma, la Comisión evaluó el Informe sobre el costo fiscal del Proyecto de la Cámara 9 de la Oficina de Presupuesto de la Asamblea Legislativa (OPAL) por conducto de su Director Ejecutivo, Lcdo. Hecrian D. Martínez Martínez.

OPAL resaltó que de aprobarse el Proyecto de la Cámara 9, este pudiese representar una avenida de recuperación de gastos incurridos por el Gobierno de Puerto Rico en la prestación de servicios de salud dado principalmente a la figura de la subrogación. Sin embargo, reconoció que debido al alto grado de incertidumbre que involucra el universo de posibles reclamaciones que puedan adjudicarse a favor del agraviado/subrogrado y que puedan cobrarse efectivamente, no podemos proveer una estimación de recuperación con confianza.

Referente a los potenciales costos de implementación, mencionados por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) sostuvo que estas necesidades, podrían ser sufragadas mediante una asignación presupuestaria en la Resolución Conjunta del Presupuesto, lo que implicaría un posible efecto sobre el Fondo General.

Teniendo presente la falta de información detallada sobre los recursos necesarios, la OPAL concluyó que el efecto fiscal del Proyecto de la Cámara 9 no se puede estimar, al momento, pero reconoció que su aprobación sugiere un incremento en gasto y la captación de ciertos ingresos al fisco.

ASOCIACIÓN DE FARMACIAS DE LA COMUNIDAD DE PUERTO RICO (AFCPR)

La Asociación de Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico (AFCPR) cursó sus comentarios por conducto de su Directora Ejecutiva, Linda Ayala Bousson, expresándose a favor de la aprobación de la medida.

La AFCPR manifestó endosar toda medida que garantice el acceso a servicios de salud de calidad a los beneficiarios del Plan Vital. Fundamentó, que el Proyecto de la Cámara 9 tiene el propósito de establecer los pasos para tener equidad con los demás estados en cuanto al acceso de los fondos federales en el área de la salud. Concluyó reiterando su endoso a la aprobación de la pieza legislativa objeto de evaluación.

ASOCIACIÓN DE LABORATORIOS CLÍNICOS DE PUERTO RICO

La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico presentó su Memorial Explicativo por conducto de su Presidente, Felipe Cintrón, manifestando su endoso a la aprobación de la medida.

La Asociación recomendó que la iniciativa del proyecto de referencia, sin embargo, entendemos que la misma debe incluir una evaluación por un oficial examinador de las querellas y evidencia presentada por la parte afectada para determinar si la misma tiene méritos antes de proceder con una investigación formal y acciones en contra del proveedor. Planteó que, durante este proceso, se le debe permitir al proveedor ofrecer su versión de los hechos para ser evaluada, con el propósito de evitar la pérdida de tiempo y costos de defensa de parte de los proveedores.

Además, sugirió que el proyecto debe incluir detalles más específicos a ser observados por el oficial examinador y luego por el proceso oficial a implementar. Adujo, que lo anterior se hace necesario ante la demostrada inacción de ASES en el cumplimiento de las disposiciones de su ley orgánica.

IMPACTO FISCAL MUNICIPAL

En cumplimiento con el Artículo 1.007 de la Ley 107-2020, según enmendada, conocida como “Código Municipal de Puerto Rico”, la Comisión de Salud del Senado certifica que el P. de la C. 9 no impone una obligación económica en el presupuesto de los gobiernos municipales.

HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES

Esta Distinguida Comisión reconoce que la legislación objeto de análisis incorpora una serie de disposiciones específicas que reestructuran, con mayor precisión, los deberes, responsabilidades y consecuencias jurídicas relacionadas con el recobro de fondos de Medicaid. En particular, el P. de la C. 9 propone lo siguiente:

• Establece la obligación del solicitante del Plan de Salud del Gobierno de ceder al Estado, mediante ASES, su derecho a recobrar del tercero responsable los gastos médicos sufragados por el Gobierno como consecuencia del evento dañoso.
• Impone a los beneficiarios, padres, custodios, tutores o representantes legales la obligación de notificar por escrito al Director de ASES, con acuse de recibo, cualquier acción judicial o extrajudicial iniciada contra terceros responsables por daños y los beneficios de Medicaid recibidos en relación con dicho evento.
• Dispone que el incumplimiento con la obligación de notificación al Director de ASES será motivo suficiente para desestimar sin perjuicio la acción judicial presentada por el beneficiario.
• Atribuye a ASES una obligación afirmativa de iniciar acciones de recobro contra terceros responsables en casos de daños y perjuicios a favor de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno.
• Establece que el demandado en una acción de daños y perjuicios deberá investigar, previo a pagar cualquier sentencia o acuerdo, si ASES posee un derecho de reembolso por los gastos médicos ya sufragados.
• Crea garantías adicionales para asegurar que ASES recobre del tercero responsable las cantidades pagadas por el Gobierno en beneficio del lesionado.
• Amplía el término prescriptivo para el recobro de gastos médicos de dos (2) a quince (15) años, e incorpora un término de caducidad de un (1) año para que ASES comparezca al pleito a ejercitar su derecho.
• Modifica las formalidades en los contratos con proveedores de servicios de salud, a fin de incorporar una certificación obligatoria reconociendo el derecho de subrogación del Gobierno ante terceros responsables.

Tras analizar minuciosamente los memoriales sometidos por las agencias con peritaje en la administración, regulación y operación del Programa Medicaid y del Plan de Salud del Gobierno, esta Honorable Comisión identifica una serie de elementos medulares que sustentan la evaluación del P. de la C. 9 y su impacto sobre el esquema jurídico vigente.

A pesar de que el Departamento de Salud, a través de su Programa Medicaid y ASES expresaron tener reparos sustanciales a la aprobación del proyecto tras señalar que la estructura de subrogación propuesta no se encuentra en armonía con el mandato federal contenido la legislación federal, el Departamento de Justicia presentó un análisis jurídico afirmando que la legislación federal exige que una agencia estatal sea la encargada del proceso de determinar la responsabilidad de terceros y ejercer la subrogación, función que la Ley de ASES ya le delega a dicha corporación pública. Sin embargo, advirtió que la implantación efectiva de estos procesos depende de que ASES cuente con los recursos tecnológicos, humanos y administrativos necesarios, sin lo cual la medida podría devenir en una norma inoperante.

Por su parte, tanto la AAFAF como la OPAL señalaron que la medida conlleva un impacto fiscal incierto, aunque reconocieron que la figura de la subrogación podría facilitar la recuperación de fondos pagados con recursos del Gobierno.

De manera paralela, las organizaciones profesionales como la Asociación de Farmacias de la Comunidad y la Asociación de Laboratorios Clínicos expresaron su respaldo al objetivo de fortalecer los mecanismos de recobro, aunque recomendaron ajustes para asegurar la uniformidad procesal, la adecuada investigación de querellas y la protección del debido proceso de los proveedores.

Esta Ilustre Comisión reconoce la importancia de fortalecer la protección de fondos públicos y clarificar procedimientos en torno al recobro. Coincidimos en que el Gobierno tiene autoridad para recobrar gastos médicos pagados por Medicaid a través de ASES y establece deberes definidos para los beneficiarios y las partes involucradas.

De un análisis a las enmiendas realizadas en la Cámara de Representantes, concluimos que las preocupaciones fiscales y presupuestarias planteadas por las agencias y entidades con inherencia en la materia ya fueron atendidos por el Cuerpo Hermano e incluidas en el texto de aprobación final que nos fuera remitido.

Concordamos con lo aseverado en el Informe Positivo de la Cámara de Representantes en cuanto a que estos cambios específicos facilitarán que el Gobierno de Puerto Rico pueda recobrar lo pagado por daños que son responsabilidad de terceros. Además, de que estos esfuerzos son cónsonos y complementan la iniciativa que realiza el Departamento de Salud y el Departamento de Justicia de crear una unidad de fiscales para tratar de manera exclusiva los temas que afectan la prestación efectiva de servicios de salud a los pacientes.

CONCLUSIÓN

POR TODO LO ANTES EXPUESTO, la Comisión de Salud del Senado de Puerto Rico, luego de la consideración correspondiente, tiene a bien someter a este Alto Cuerpo su Informe, RECOMENDANDO LA APROBACIÓN del Proyecto de la Cámara 9 sin enmiendas.

Respetuosamente sometido,

Juan Oscar Morales Rodríguez

Presidente

Comisión de Salud