ENTIRILLADO ELECTRÓNICO

GOBIERNO DE PUERTO RICO

20ma. Asamblea 3ra. Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

P. de la C. 1194

19 DE MARZO DE 2026

Presentado por el representante Torres Zamora

Referido a la Comisión de Banca, Seguros y Comercio

LEY

Para añadir un nuevo inciso (4) al Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, y para añadir un nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de establecer un término no mayor de cuarenta y cinco (45) especial, no mayor de sesenta (60) días para la resolución de reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas o enfermedades graves bajo pólizas distintas a las de servicios de salud, con definiciones por reglamentación, mecanismos de suspensión del cómputo y extensiones por justa causa; para disponer la aplicación expresa del procedimiento de revisión acelerada de utilización y determinación de beneficios a las personas cubiertas o aseguradas que hayan sido diagnosticadas con condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida, sin menoscabar los términos más expeditos ya aplicables a los servicios de emergencia ni los demás términos más beneficiosos del referido Capítulo 24; y para otros fines relacionados.

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

El Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, establece que la investigación, ajuste y resolución de reclamaciones deberá realizarse dentro de un término razonablemente más corto posible, pero no mayor de noventa (90) días desde la radicación de la reclamación.

Sin embargo, cuando las reclamaciones están relacionadas con el diagnóstico o tratamiento de una condición catastrófica, enfermedad grave o cualquier condición que ponga en riesgo la vida del asegurado, el tiempo para la resolución de estas adquiere una importancia crítica. Pacientes diagnosticados con condiciones como cáncer, enfermedades degenerativas u otras condiciones de alto riesgo frecuentemente requieren tratamientos costosos e inmediatos. En estas circunstancias, cualquier dilación en el procesamiento de reclamaciones puede afectar significativamente la capacidad del paciente para acceder oportunamente a los tratamientos médicos necesarios.

Ante esta realidad, resulta necesario establecer mecanismos que garanticen un trámite más ágil y expedito en la evaluación y resolución de reclamaciones relacionadas con estas condiciones médicas. La salud y la vida de los pacientes no deben quedar sujetas a procesos administrativos prolongados que puedan retrasar el acceso a tratamientos médicos necesarios.

El Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, Ley 194-2011, según enmendada, contiene en su Capítulo 24, titulado “Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios”, un marco especializado y vigente para la adjudicación expedita de las solicitudes de cubierta, autorización y determinación de beneficios de servicios de salud. En particular, el Artículo 24.090 establece términos máximos de quince (15) días para determinaciones prospectivas y treinta (30) días para retrospectivas; el Artículo 24.100 dispone un término no mayor de veinticuatro (24) horas para la revisión acelerada de utilización en casos de cuidado urgente; y el Artículo 24.110 prohíbe condicionar a autorización previa los servicios de emergencia necesarios para el cernimiento y estabilización del asegurado. Asimismo, el Artículo 24.030(Q) ya define como “solicitud de cuidado urgente” aquélla cuyo trámite no urgente “podría poner en peligro la vida o la salud de la persona cubierta o asegurado o su recuperación plena”.

Mediante esta Ley se adoptan dos disposiciones complementarias y armonizadas con el ordenamiento vigente. En primer lugar, se enmienda el Artículo 27.162 del Código de Seguros de Puerto Rico para añadir un inciso (4) que establece un término especial, no mayor de sesenta (60) días, para la resolución de reclamaciones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento o manejo de condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida, bajo pólizas distintas a las de servicios de salud. Este término reconoce la complejidad operacional de la adjudicación de tales reclamaciones y resulta cónsono con los plazos para la entrega de expedientes médicos bajo la Ley Núm. 194-2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, así como bajo la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). El inciso incluye, además: (i) la exclusión expresa de las solicitudes de revisión de utilización, autorización de cubierta y determinación de beneficios de servicios de salud, las cuales continuarán rigiéndose por las disposiciones especiales del Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud; (ii) un mecanismo de suspensión del cómputo cuando la dilación sea atribuible a causas ajenas al asegurador; (iii) la facultad del Comisionado de Seguros para conceder extensiones razonables por justa causa; y (iv) la delegación al Comisionado de Seguros de la facultad reglamentaria para definir uniformemente los términos “condición catastrófica”, “enfermedad grave” y “condición que ponga en riesgo la vida”, tomando como referencia los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), u otros estándares clínicos reconocidos.

En segundo lugar, se añade un nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, que clarifica que toda solicitud de revisión de utilización o determinación de beneficios presentada por o en nombre de una persona cubierta o asegurada diagnosticada con una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida, se entenderá comprendida dentro del concepto de “solicitud de cuidado urgente” del Artículo 24.030(Q) y será atendida bajo el procedimiento de revisión acelerada dispuesto en el Artículo 24.100 de dicho Código. Esta disposición no menoscabará los términos más expeditos aplicables a los servicios de emergencia conforme al Artículo 24.110, ni cualquier otro término más beneficioso para la persona cubierta o asegurada bajo el referido Capítulo 24, el Capítulo 22 sobre Procedimientos Internos de Querellas, el Capítulo 28 sobre Revisión Externa Independiente, o cualquier otra ley o reglamento aplicable.

Por tal razón, mediante esta Ley se establece un término más expedito para la resolución de reclamaciones cuando estas estén relacionadas con el diagnóstico, tratamiento o manejo de una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida. De esta forma, se promueve una mayor protección a los pacientes que enfrentan situaciones médicas críticas y se garantiza un acceso más rápido a los beneficios de seguros a los cuales tienen derecho.

DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:

Sección 1.- Se enmienda el Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, para que lea como sigue:

“Artículo 27.162. — Término para la resolución de reclamaciones

(1) …

(2) …

(3) …

(4) No obstante lo dispuesto en el inciso (1) de este Artículo, cuando la reclamación esté relacionada con el diagnóstico, tratamiento o manejo de una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida del asegurado, el asegurador deberá completar la investigación, ajuste y resolución de la reclamación en el término razonablemente más corto posible, pero en ningún caso mayor de cuarenta y cinco (45) sesenta (60) días contados a partir de la radicación de la reclamación.

Quedan excluidas de este inciso las solicitudes de revisión de utilización, autorización de cubierta o determinación de beneficios de servicios de salud, las cuales se regirán por las disposiciones especiales del Capítulo 24 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, incluyendo el procedimiento de revisión acelerada dispuesto en su Artículo 24.100 y, en particular, el Artículo 24.105 adicionado por esta Ley.

El término dispuesto en este inciso se suspenderá cuando la dilación sea atribuible a: (i) el incumplimiento del reclamante o de un tercero con un requerimiento documental razonable y oportunamente notificado por el asegurador; (ii) demoras de proveedores de servicios de salud en la entrega de expedientes médicos solicitados conforme a la Ley Núm. 194-2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, o conforme a la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA); o (iii) circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito. La suspensión cesará al desaparecer la causa que la motivó.

El Comisionado de Seguros podrá conceder, mediante solicitud fundamentada del asegurador, una extensión razonable del término por justa causa, por una sola vez y por un periodo que no excederá de treinta (30) días adicionales.

Para propósitos de este inciso, los términos “condición catastrófica”, “enfermedad grave” y “condición que ponga en riesgo la vida” serán definidos mediante reglamentación adoptada por el Comisionado de Seguros, tomando como referencia los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), u otros estándares clínicos reconocidos. La reglamentación podrá ser actualizada periódicamente para asegurar su consistencia con el desarrollo médico y científico vigente.”

Sección 2.- Se añade un nuevo Artículo 24.105 al Capítulo 24 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que lea como sigue:

“Artículo 24.105.— Revisión acelerada para personas cubiertas o aseguradas diagnosticadas con condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida.

(a) Toda solicitud de revisión de utilización o determinación de beneficios que sea presentada por o en nombre de una persona cubierta o asegurada que haya sido diagnosticada con una condición catastrófica, enfermedad grave o condición que ponga en riesgo la vida, se considerará comprendida dentro de la definición de “solicitud de cuidado urgente” establecida en el Artículo 24.030(Q) de este Código, y será atendida por la organización de seguros de salud o asegurador conforme al procedimiento de revisión acelerada dispuesto en el Artículo 24.100 de este Código.

(b) Las disposiciones de este Artículo en ningún caso se interpretarán en menoscabo de los términos más expeditos aplicables a los servicios de emergencia conforme al Artículo 24.110 de este Código, ni de cualquier otro término más beneficioso para la persona cubierta o asegurada dispuesto en este Capítulo, en el Capítulo 22 sobre Procedimientos Internos de Querellas, en el Capítulo 28 sobre Revisión Externa Independiente, o en cualquier otra ley o reglamento aplicable.

(c) Para propósitos de este Artículo, los términos “condición catastrófica”, “enfermedad grave” y “condición que ponga en riesgo la vida” se interpretarán de manera consistente con las definiciones adoptadas por el Comisionado de Seguros mediante la reglamentación promulgada conforme al Artículo 24.140 de este Código y a las facultades dispuestas en el Código de Seguros de Puerto Rico, tomando como referencia los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), u otros estándares clínicos reconocidos.”

Sección 3.- Reglamentación.

El Comisionado de Seguros adoptará, dentro del término de ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de aprobación de esta Ley, la reglamentación necesaria para implantar las definiciones, los procedimientos de suspensión del cómputo y los criterios para la concesión de extensiones por justa causa dispuestos en esta Ley.

Artículo 2 Sección 4. —Vigencia.

Esta Ley comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación.