GOBIERNO DE PUERTO RICO

20^na. Asamblea 3^ra. Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

P. de la C. 1244

30 de abril de 2026

Presentado por la representante Martínez Soto

Referido a la Comisión de Salud

LEY

Para crear la “Ley para la Implementación del Programa de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (Home and Community-Based Services - HCBS) bajo Medicaid en Puerto Rico”; establecer la política pública del Gobierno de Puerto Rico dirigida a la desinstitucionalización progresiva de servicios de cuidado a largo plazo; ordenar al Departamento de Salud de Puerto Rico y a la Administración de Seguros de Salud (ASES) a diseñar, solicitar, negociar e implementar ante el "Centers for Medicare & Medicaid Services programas" autorizados bajo las Secciones 1915(c), 1915(i), 1915(k) y 1115 del Título XIX del Social Security Act; establecer parámetros técnicos, actuariales, fiscales y operacionales para su implantación; disponer sobre mecanismos de acreditación de proveedores, control de calidad, cumplimiento regulatorio, integridad programática y prevención de fraude; viabilizar la integración interagencial y la participación de los gobiernos municipales; y para otros fines relacionados.

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Puerto Rico atraviesa una transformación estructural en su perfil demográfico, caracterizada por un acelerado envejecimiento poblacional, una alta prevalencia de condiciones crónicas no transmisibles y una reducción sostenida de su base contributiva. Conforme a estimaciones del U.S. Census Bureau, más del 21% de la población de Puerto Rico supera los 65 años, colocándolo entre las jurisdicciones más envejecidas bajo la jurisdicción de los Estados Unidos.

Este escenario ha incrementado la demanda por servicios de cuidado a largo plazo “Long-Term Services and Supports (LTSS, por sus siglas en inglés)”, generando presiones fiscales y operacionales significativas sobre el sistema hospitalario, las instituciones de cuidado prolongado y los programas públicos de salud. Tradicionalmente, el modelo de prestación de servicios ha privilegiado la institucionalización, a pesar de que evidencia empírica demuestra que dicho modelo es sustancialmente más costoso y menos eficiente en términos de resultados en salud.

El programa Medicaid, bajo la supervisión del Centers for Medicare & Medicaid Services, históricamente ha cubierto con mayor facilidad el cuidado institucional que el cuidado en el hogar, es decir, el ingreso a: hogares de envejecientes (nursing homes); instituciones de cuidado prolongado (long-term care facilities); centros de rehabilitación de estadía extendida; e instituciones para personas con discapacidad. Sin embargo, muchos estados han cambiado el uso de los fondos debido a que el cuidado institucional es mucho más costoso, puede afectar la calidad de vida del paciente y no siempre es médicamente necesario.

Actualmente, existen 47 estados que utilizan estos fondos dado que les permite focalizar población y diseñar servicios flexibles. Entre los modelos exitosos que podemos mencionar tenemos:

• El Programa Managed Long-Term Care (MLTC) del estado de New York el cual es uno de los más avanzados en integración de servicios médicos y sociales bajo Medicaid. Tiene sobre 250,000 beneficiarios, representando la mayoría de los servicios de cuidado a largo plazo bajo Medicaid en el estado. Lo que representa una significativa reducción de institucionalización, donde el 70% de los beneficiarios reciben servicios en el hogar en lugar de instituciones. Según los datos del estado, El costo promedio de cuidado en el hogar es entre 30% y 50% menor que el cuidado institucional. Además, el programa ha ayudado a mejorar la continuidad del cuidado, la coordinación de servicios y la calidad de vida del paciente, lo que ha reducido la visitas a las salas de emergencias y las hospitalizaciones evitables.
• En California y Texas se tienen los programas In-Home Supportive Services (IHSS) y Start Plus, respectivamente. En el caso de California, es el modelo más grande de los Estados Unidos de cuidado domiciliario con participación directa de cuidadores. Actualmente tienen cerca de 700,000 beneficiarios activos de los cuales sobre 600,000 cuidadores son familiares. Teniendo un impacto económico entre $20,000 a $30,000 anuales vs. el costo de $80,000 – $120,000+ en hogares de envejecientes. Mientras que han institucionalizado la figura del cuidador domiciliario remunerado, incluyendo familiares, lo cual ha generado eficiencias fiscales y estabilidad en el cuidado.

En el caso de Texas el programa Start Plus, ha logrado la contener el crecimiento del gasto Medicaid y brindado mayor previsibilidad presupuestaria. Alcanzado una reducción significativa de institucionalización y logrando un aumento significativo en servicios en el hogar vs. instituciones, teniendo control de costos y coordinación efectiva de servicios.

• En Arizona el Programa ALTCS (Arizona Long-Term Care System) es comparable con Puerto Rico por varias razones:
  • • Alta población vulnerable
    • Limitaciones fiscales históricas
    • Sistema completamente basado en managed care (igual que Puerto Rico)
    • Sistema Medicaid altamente centralizado
    • Uso obligatorio de aseguradoras (managed care)
    • Alta proporción de población de bajos ingresos
    • Necesidad de maximizar fondos federales

Sin embargo, desde la implementación de este programa se logró una reducción dramática de institucionalización, donde entre el 65%–70% de los beneficiarios reciben servicios en el hogar. Por lo que el modelo ha logrado el control del crecimiento del gasto Medicaid y ha podido entrar en cumplimiento consistente con el requisito federal de neutralidad de costos. Además, lograron integrar servicios médicos, servicios sociales y salud mental lo cual llevó a menos hospitalizaciones y mejor manejo de condiciones crónicas.

Todos estos modelos son particularmente relevantes para Puerto Rico debido a su combinación de limitaciones fiscales, alta población envejeciente y dependencia de fondos federales. Sin embargo, el ejemplo del estado de Arizona es un indicativo de la posibilidad de implementación en nuestra jurisdicción. Dado que han implementado exitosamente el programa Arizona Long-Term Care System (ALTCS), el cual integra servicios médicos y sociales bajo un modelo de cuidado administrado, logrando que más del 65% de sus beneficiarios reciban servicios en el hogar en lugar de instituciones, con resultados comprobados en reducción de costos, disminución de hospitalizaciones evitables y mejora en la coordinación del cuidado. Además, dicho modelo resulta altamente comparable a Puerto Rico, dado que ambas jurisdicciones operan sistemas centralizados de Medicaid bajo esquemas de manejo por aseguradoras, lo que evidencia la viabilidad de su implementación en Puerto Rico.

Por otro lado, debemos tener en cuenta que el programa Medicaid, autorizado bajo el Título XIX del Social Security Act, ha evolucionado hacia un modelo de prestación centrado en el paciente, mediante la implementación de los Home and Community-Based Services (HCBS). Dichos servicios permiten la provisión de cuidados médicos y no médicos en entornos comunitarios, evitando hospitalización innecesaria y promoviendo la autonomía funcional del beneficiario.

Según el Kaiser Family Foundation, más del 60% del gasto en servicios de cuidado a largo plazo de Medicaid en los Estados Unidos se destina actualmente a servicios comunitarios, lo cual evidencia una transición sistémica hacia modelos de atención domiciliaria, donde la atención personalizada tiene mayor impacto. Asimismo, más de 5 millones de beneficiarios reciben servicios HCBS a través de múltiples mecanismos regulatorios. A tales efectos, el principal instrumento regulatorio para la implantación de estos servicios es el "waiver 1915(c)", el cual permite a los estados diseñar programas dirigidos a poblaciones específicas, bajo el principio de neutralidad de costos (“cost neutrality requirement”), es decir, que el costo promedio por beneficiario no exceda el costo equivalente en una institución. Este requisito constituye un estándar actuarial fundamental validado por el Centers for Medicare & Medicaid Services.

Así las cosas, y a pesar de que Puerto Rico participa en Medicaid a través del Plan Vital, administrado por ASES, la jurisdicción no ha maximizado el uso de las excepciones federales disponibles para la implantación de HCBS, particularmente bajo las secciones 1915(c) y 1115. Esto debido a la ausencia de un marco estatutario robusto el cual ha limitado:

• La captación de fondos federales adicionales
• La transición hacia modelos de atención de la neutralidad de costos
• La integración de servicios comunitarios y municipales
• La profesionalización del sector de cuidado domiciliario

Por las razones antes expuestas, esta Asamblea Legislativa reconoce y considera meritorio la imperiosa necesidad de establecer un mandato claro, vinculante y estructurado que obligue al Ejecutivo a implementar este modelo que logre la desinstitucionalización progresiva del cuidado a largo plazo, la adopción del modelo de “person-centered planning” y la integración de servicios médicos y sociales.

DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:

Artículo 1. —Título

Esta Ley se conocerá como: “Ley Te Cuida Tu Eliges - Para Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) de Puerto Rico”.

Artículo 2. —Declaración de Política Pública.

Se declara política pública del Gobierno de Puerto Rico promover la implantación de un sistema integrado de Servicios de Salud Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) bajo Medicaid, conforme al Título XIX del Social Security Act y en armonía con los estándares del Centers for Medicare & Medicaid Services, dirigido a priorizar la permanencia de los pacientes en sus hogares sobre la institucionalización innecesaria.

A tales fines, el Estado fomentará un modelo de atención centrado en la persona, que integre servicios médicos y sociales, maximice la captación de fondos federales, garantice el costo-beneficio del sistema y fortalezca la coordinación interagencial y comunitaria, asegurando el acceso equitativo a servicios de calidad para poblaciones vulnerables, particularmente adultos mayores y personas con discapacidad.

Artículo 3. —Definiciones

Para efectos de esta Ley:

• Servicios de Salud Basados en el Hogar y la Comunidad “HCBS” (por sus siglas en inglés): Conjunto de servicios autorizados bajo Medicaid dirigidos a proveer cuidados en entornos no institucionales.
• Neutralidad de Costos “Cost Neutrality”: Requisito actuarial federal que establece que los costos de los programas de exención (waivers) de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) no superen el costo de la atención institucional para la misma población.
• Planificación Centrada en la Persona “Person-Centered Planning (PCP)”: Proceso de planificación individualizada basado en las necesidades, preferencias y metas del beneficiario.
• Organización de Cuidado Administrado “Managed Care Organization (MCO, por sus siglas en inglés)”: Entidad contratada para administrar beneficios de salud bajo un modelo capitado.
• Servicios y Apoyos a Largo Plazo “(LTSS, por sus siglas en inglés)”: asistencia médica y de cuidado personal, remunerada y no remunerada, que las personas pueden necesitar durante varias semanas, meses o años cuando experimentan dificultades para realizar tareas de autocuidado debido al envejecimiento, una enfermedad crónica o una discapacidad.

Artículo 4. — Mandato de Solicitud y Negociación Federal

Se ordena al Departamento de Salud de Puerto Rico y a la Administración de Seguros de Salud (ASES) a que, en un término no mayor de ciento ochenta (180) días contados a partir de la vigencia de esta Ley, sometan formalmente ante el Centers for Medicare & Medicaid Services las solicitudes correspondientes para la implantación de programas de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS), conforme a las autoridades conferidas por las Secciones 1915(c), 1915(i), 1915(k) y/o 1115 del Título XIX del Social Security Act.

Dichas solicitudes deberán estar sustentadas por análisis técnicos rigurosos, incluyendo, sin limitarse a, proyecciones actuariales certificadas por profesionales cualificados, modelos de estratificación de riesgo poblacional, metodologías de ajuste de riesgo (“risk adjustment”) clínico y financiero, así como un análisis de impacto fiscal multianual que evidencie el cumplimiento con los requisitos federales de neutralidad de costos y sostenibilidad programática.

Artículo 5. — Diseño Programático

El programa de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) deberá estructurarse conforme a un modelo de prestación de servicios centrado en la persona, incorporando instrumentos estandarizados de evaluación funcional y clínica para la determinación de elegibilidad y nivel de cuidado requerido. Asimismo, deberá contemplar la elaboración de planes individualizados de servicios (“person-centered service plans”), diseñados conforme a las necesidades, preferencias y condiciones del beneficiario. El diseño programático incluirá sistemas integrados de coordinación de cuidado (“care coordination”), que aseguren la continuidad y calidad en la prestación de servicios en el hogar con participación directa de cuidadores formales o informales, según definido en la Ley 147-2025. Manteniendo la integración efectiva de servicios de salud física, salud mental y servicios sociales, promoviendo un enfoque holístico e interdisciplinario en la atención.

Artículo 6. — Red de Proveedores

Se establece la obligación de desarrollar y mantener una red de proveedores debidamente certificada, acreditada y supervisada, conforme a los estándares federales aplicables a los programas HCBS establecidos por el Centers for Medicare & Medicaid Services. Dicha red deberá cumplir con requisitos rigurosos de licenciamiento, cumplimiento regulatorio y capacidad operacional, e incluirá mecanismos de auditoría periódica, evaluación de desempeño y monitoreo continuo de calidad. Además, se deberán implantar programas de capacitación continua y desarrollo profesional para garantizar la competencia técnica del personal y la prestación de servicios conforme a las mejores prácticas clínicas y administrativas. Incluyendo la profesionalización del cuidado domiciliario con participación directa de familiares.

Artículo 7. — Integridad Programática

El Departamento de Salud y ASES deberán establecer e implementar un marco integral de integridad programática dirigido a prevenir, detectar y atender el fraude, desperdicio y abuso (“fraud, waste and abuse”) en la prestación de servicios. A tales efectos, se incorporarán sistemas avanzados de monitoreo electrónico, validación de servicios prestados, auditorías clínicas y financieras, así como mecanismos de coordinación efectiva con unidades antifraude estatales y federales. Este marco deberá garantizar el uso adecuado de fondos públicos y el cumplimiento con las normativas federales y estatales aplicables.

Artículo 8. — Participación Municipal

Los gobiernos municipales podrán participar como entidades colaboradoras en la implantación del programa HCBS, desempeñando funciones de apoyo en la identificación de poblaciones elegibles, la coordinación de servicios comunitarios y la implementación de programas complementarios alineados con los objetivos de esta Ley. Asimismo, se fomentará la integración de los municipios como componentes estratégicos en la red de prestación de servicios, reconociendo su proximidad a las comunidades y su capacidad de respuesta a necesidades locales.

Artículo 9. — Evaluación y Métricas

El programa deberá incorporar un sistema robusto de evaluación y medición de desempeño, que incluya indicadores de calidad clínica, métricas de costo-efectividad y parámetros de eficiencia operacional. Se requerirá la realización de evaluaciones independientes y periódicas, con el propósito de validar los resultados del programa, medir su impacto en la reducción de institucionalización y hospitalizaciones evitables, y asegurar el cumplimiento con los estándares federales y las metas de política pública establecidas en esta Ley.

Artículo 10. —Separabilidad

Si cualquier disposición de esta Ley fuera declarada inconstitucional o inválida por un tribunal con jurisdicción competente, dicha determinación no afectará las demás disposiciones de la Ley.

Artículo 11. —Vigencia

Esta Ley entrará en vigor inmediatamente después de su aprobación.