GOBIERNO DE PUERTO RICO
20ma Asamblea 1ra Sesión
Legislativa Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
P. de la C. 2
2 DE ENERO DE 2025
Presentado por el representante Méndez Núñez
Referido a la Comisión de Salud
LEY
Para añadir los sub incisos (t) y (u) a la Sección 2 del Artículo IV y enmendar la Sección 2 del Artículo VII de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de establecer nuevas funciones a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico para promover y asegurar el acceso de los pacientes a los proveedores de servicios de salud para establecer que se implemente dentro del Plan Gubernamental un sistema uniforme y estandarizado de tarifas de compensación mínima para todos los proveedores participantes, incluyendo dentro de dicho sistema uniforme de compensación mínima el establecimiento de la tarifa de dispensación de medicamentos “dispensing fee” en los servicios farmacéuticos; disponer sobre las tarifas de las pruebas o análisis clínicos realizados en los laboratorios y sobre las tarifas a pagar por los dispositivos médicos que sean cubiertos dentro del Plan de Salud Gubernamental; que será obligatoria para las aseguradoras y organizaciones de cuidado de la salud, manejadores o administradores de beneficios de farmacia, terceros administradores o cualquier entidad a la que se le haya delegado por parte de la aseguradora o organización de cuidado de la salud la administración o manejo de los servicios o beneficios dentro de sus procesos de contratación con dichos proveedores; establecer categóricamente que dentro de los noventa (90) días al cierre de cada año fiscal, en donde cada asegurador tiene la obligación de someter a la Administración de Seguros de Salud un informe estadístico de sus actividades, según lo dispone dicha Sección, que una vez recopilada y analizada por la Administración, esta deberá someter dicho informe estadístico al Gobernador y a la Asamblea Legislativa; para facultar a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico a establecer reglamentación para cumplir con los propósitos de esta Ley; y para otros fines relacionados.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
El Gobierno de Puerto Rico reconoce el derecho a la salud. Para hacer valer dicho derecho y poder facilitar el acceso a servicios de calidad a la población beneficiaria de los fondos Medicaid y sus programas, la Ley 72-1993, según enmendada, estableció la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante “ASES”).
La creación de ASES es cónsona con los planes gubernamentales de manejo del programa Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés). Medicaid es un programa mediante el cual el Gobierno Federal aporta ayuda a Puerto Rico, los estados y territorios para pagar los gastos médicos de ciertos grupos de personas con bajos recursos. Por su parte, CHIP se estableció para brindar nuevas oportunidades de cobertura médica a bajo costo a los niños de familias con ingresos demasiado altos para calificar para Medicaid, pero que no pueden pagar una cobertura privada. En Puerto Rico se opera como un programa de expansión de Medicaid financiado por el título XXI y cubre a niños de hasta 19 años con ingresos familiares de hasta el 266 por ciento del nivel de pobreza local.
Un plan estatal de Medicaid y CHIP, acorde al Center for Medicare and Medicaid Services (o “CMS”, por sus siglas en inglés), “es un acuerdo entre un estado y el gobierno federal que describe cómo ese estado administra sus programas de Medicaid y CHIP. Ofrece la seguridad de que un estado cumplirá con las reglas federales y puede reclamar fondos de contrapartida federales para las actividades de su programa. El plan estatal establece los grupos de personas que se cubrirán, los servicios que se brindarán, las metodologías para los proveedores que se reembolsarán y las actividades administrativas que se están llevando a cabo en el estado”.
ASES tiene la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, organizaciones de servicios de salud y proveedores un sistema de seguros de salud que brinde a todos los residentes de Puerto Rico beneficiarios de Medicaid, CHIP y desde el 2006 los Medicare Platino, acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera. Desde el 1994, ASES ejerce las funciones antes mencionadas, cuando se implementó la llamada Reforma de Salud, hoy día Plan Vital.
Dado lo dinámico del ambiente de los servicios de salud y el balance que debe haber entre los servicios de calidad y el manejo adecuado de los fondos, desde que se promulgó la Ley 72, supra, esta ha sido constantemente enmendada para hacerla una más efectiva y a tenor con los retos que conlleva el servir a dicha población.
El Plan Vital administrado por ASES es el programa de seguros de salud de mayor cantidad de beneficiarios en el país, con alrededor de 1.5 millones de beneficiarios adscritos al programa acorde con CMS. Al presente, dado el aumento de la población beneficiaria desde el 2017 por los desastres naturales y la pandemia que han aquejado a Puerto Rico, es menester y una necesidad el mantener una red de proveedores robusta y adecuada, para que los pacientes tengan acceso oportuno, apropiado y completo a dichas redes de proveedores. Por los cambios y dinámicas del mercado, al presente existen solamente cuatro (4) aseguradores bajo el Plan Vital y cuatro (4) bajo el Medicare Platino. La doctrina económica establece en general que, mientras menos participantes en el mercado, más concentrado este y mayor el riesgo de colusión, lo que daría al traste con uno de los pilares del Plan Vital que se basa en la competencia por mejores servicios y calidad entre las aseguradoras al ser estas organizaciones de cuidado dirigido (“managed care organizations” o “MCO’s”, en inglés). A la vez que se buscan los beneficios y la costo-efectividad de un programa de cuidado dirigido, es importante contar con acceso suficiente a la piedra angular del servicio de salud, los proveedores, y que sus condiciones sean unas adecuadas. Por tal razón, las funciones fiscalizadoras de ASES deben estar atemperadas a las condiciones dinámicas y los retos que presenta el cuidado de la población más vulnerable.
En atención a lo anterior es pertinente que ASES pueda emitir directrices necesarias y apropiadas cuando lo entienda adecuado y así establecer un sistema uniforme y estandarizado de tarifas de compensación mínima para todos los proveedores participantes dentro de dicho Plan; incluyendo dentro de dicho sistema uniforme de compensación mínima el establecimiento de la tarifa de dispensación de medicamentos “dispensing fee” en los servicios farmacéuticos; sobre las tarifas de las pruebas o análisis clínicos realizados en los laboratorios y sobre las tarifas a pagar por los dispositivos médicos que sean cubiertos dentro del Plan de Salud Gubernamental; las cuales serán obligatorias para las aseguradoras, organizaciones de cuidado de la salud e intermediarios en sus procesos de contratación con dichos proveedores que compense de forma óptima los servicios médico-hospitalarios, servicios farmacéuticos, servicios de laboratorio y de apoyo rendidos a los beneficiarios del plan. Además, se enmienda la Sección 2 del Artículo VII de la Ley 72-1993, según enmendada, titulado “Informes de las aseguradoras”, para establecer categóricamente que dentro de los noventa (90) días al cierre de cada año fiscal, en donde cada asegurador tiene la obligación de someter a la Administración de Seguros de Salud un informe estadístico de sus actividades; que una vez recopilada y analizada por la Administración, esta deberá someter dicho informe estadístico al Gobernador y a la Asamblea Legislativa..
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Sección 1.-Se añaden los subincisos (t) y (u) a la Sección 2 del Artículo IV de la Ley 72-1993, según enmendada, para que lea como sigue:
“ARTÍCULO IV. — ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO.
Sección 1. — Creación.
….
Sección 2. — Propósitos, Funciones y Poderes:
La Administración será el organismo gubernamental encargado de la implantación de las disposiciones de esta Ley. A esos fines, tendrá los siguientes poderes, funciones, que radicarán su Junta de Directores:
…
(t) Establecer, de conformidad con las leyes y regulaciones federales aplicables, el Plan Estatal de Medicaid para Puerto Rico, y las leyes y reglamentos del Gobierno, un sistema uniforme y estandarizado de tarifas de compensación mínima para todos los proveedores participantes dentro de dicho Plan, incluyendo dentro de dicho sistema uniforme de compensación mínima el establecimiento de la tarifa de dispensación de medicamentos “dispensing fee” en los servicios farmacéuticos; sobre las tarifas de las pruebas o análisis clínicos realizados en los laboratorios y sobre las tarifas a pagar por los dispositivos médicos que sean cubiertos dentro del Plan de Salud Gubernamental; que será obligatoria para las aseguradoras y organizaciones de cuidado de la salud, manejadores o administradores de beneficios de farmacia, terceros administradores o cualquier entidad a la que se le haya delegado por parte de la aseguradora o organización de cuidado de la salud la administración o manejo de los servicios o beneficios dentro de en sus procesos de contratación con dichos proveedores. Este sistema de tarifas de compensación mínima se realizará de conformidad con los principios actuariales y financieros generalmente usados en los sectores de servicios de salud tanto local como nacional y a base a un estudio de costos del servicio o procedimiento para el cual se establecerá la tarifa de compensación mínima; provisto, que dicho sistema de tarifas de compensación mínima no tendrá el propósito de establecer tarifas específicas para la compensación de servicios de salud particulares, sino proveer los límites mínimos congruentes con la compensación apropiada a los proveedores, según determinado por la Administración a base de su peritaje y de las condiciones del mercado de servicios de salud generalmente aceptadas. La Administración creará y adoptará los reglamentos, protocolos y metodología apropiados para fijar estas tarifas de compensación mínima, los cuales serán revisados de tiempo en tiempo para actualizar su contenido y congruencia con las condiciones del mercado.
(u) La Administración, con el fin de garantizar la sana administración y transparencia financiera, podrá auditar, monitorear y fiscalizar todo lo relacionado a los acuerdos de compensación entre las aseguradoras, los manejadores o administradores de beneficios de farmacia, terceros administradores o cualquier entidad a la que se le haya delegado por parte de la aseguradora organización de cuidado de la salud la administración o manejo de dichos contratos y los proveedores de servicio, incluyendo, pero no limitado a, los pagos bajo capitación, por tarifa, distribución de riesgo, retenciones o incentivos hechos a los proveedores. La capacidad de fiscalización, auditoría y monitoreo de la Administración, según lo dispuesto en este inciso, sobre las organizaciones de cuidado de salud o de sus intermediarios y sobre los proveedores no estará limitada por la relación contractual que vincula el proveedor con la aseguradora o sus intermediarios, de manera que la Administración podrá directamente intervenir y administrar cualquier proceso de fiscalización con el fin de garantizar el cumplimiento de la sana administración y transparencia financiera, y de conformidad con las leyes y regulaciones federales aplicables, el Plan Estatal de Medicaid para Puerto Rico, y las leyes y reglamentos de Puerto Rico.”
Sección 2.-Se enmienda la Sección 2 del Artículo VII de la Ley 72-1993, según enmendada, para que lea como sigue:
“ARTÍCULO VII. — INFORMES
…
Sección 2. — Informes de las aseguradoras.
Dentro de los [sesenta (60)] noventa (90) días al cierre de cada año fiscal, cada asegurador someterá a la Administración un informe estadístico de sus actividades. Una vez recopilada y analizada por la Administración, [ésta de requerírsele, deberá someterla] esta deberá someter dicho informe estadístico al Gobernador y a la Asamblea Legislativa. Dicho informe estadístico deberá incluir, como mínimo, lo siguiente:
…
(s) ...
Cualquier persona o aseguradora que se negare a brindar la información antes descrita, o rehusare producir cualquier documento que se le solicitare, incurrirá en un delito menos grave que aparejará una pena de no más de mil (1,000) dólares ni menos de cien (100) dólares o cárcel por no más de doce (12) meses ni menos de un (1) mes, o ambas penas. El Director Ejecutivo de la Administración podrá recurrir al Tribunal de Primera Instancia de Puerto Rico, Sala de San Juan, a fin de compeler la divulgación de la información solicitada.”
Sección 3.-Reglamentación.
Se ordena a la Administración de Seguros de Salud a tomar todas las medidas administrativas y reglamentarias necesarias a fin de lograr la efectiva consecución de lo dispuesto en esta Ley.
Sección 4.-Cláusula de Separabilidad
Si cualquier parte de esta Ley fuere declarada inconstitucional por un tribunal competente, la sentencia a tal efecto dictada no afectará, perjudicará ni invalidará el resto de la Ley. El efecto quedará limitado a la parte específica de la Ley que así hubiere sido declarada inconstitucional.
Sección 5.-Vigencia
Esta Ley comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación.
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