Para establecer la “Ley de Transparencia y Supervisión en el Uso de la Inteligencia Artificial en las Reclamaciones de Seguros”; enmendar el Artículo 1.120 y…

Qué dice el proyecto

• Uso permitido (Art. 55.040): las aseguradoras podrían usar algoritmos o sistemas de inteligencia artificial «únicamente como herramientas de apoyo» en el procesamiento de reclamaciones. • Prohibiciones (Art. 55.060): ninguna aseguradora o entidad sujeta al Código podría: denegar total o parcialmente una reclamación o reducir su pago basándose «exclusivamente o predominantemente» en esos sistemas sin la intervención significativa de un profesional humano cualificado; delegar la decisión final a un sistema sin una revisión humana independiente, documentada y razonada; emitir decisiones automatizadas sin verificar la exactitud de los datos; omitir u ocultar que participó un sistema automatizado; negarse a explicar la denegación o reducción; limitar u obstaculizar el derecho a revisión humana; tomar represalias contra quien la pida; mantener políticas internas que incentiven la denegación automatizada; incumplir con los récords; o usar sistemas cuyo funcionamiento no pueda explicar razonablemente o validar un profesional. • Revisión obligatoria (Art. 55.070): antes de denegar o reducir, el profesional analizaría independientemente los hechos y la póliza, evaluaría la exactitud de la recomendación automatizada y determinaría con su propio juicio si procede. • Registro (Art. 55.080): quién tomó la decisión, fecha y hora, justificación y participación de sistemas automatizados. • Derecho del asegurado (Art. 55.090 y nuevo inciso (p) del Art. 1.120): pedir la revisión de un ser humano independiente de cualquier denegación o reducción, recibirla en no más de 15 días calendario desde la solicitud y obtener una explicación detallada, clara y fundamentada. Ninguna aseguradora podría limitar, renunciar o condicionar ese derecho. • Notificación (Art. 55.130): toda carta de denegación incluiría el contacto del profesional responsable y una declaración expresa de que la decisión no la tomó exclusivamente la inteligencia artificial. • Manuales (Art. 55.140): cómo usa los sistemas automatizados y cómo garantiza el cumplimiento. • Penalidades (Art. 55.100): además de o en lugar de denegar, revocar o suspender la licencia, negar la licencia hasta cinco años y multas de $5,000 a $25,000 por cada violación, solas o junto con otras de ley. • Acción privada (Art. 55.110): demandar por daños reales, daños estatutarios y honorarios de abogado, y pedir remedios equitativos como la revisión de la reclamación, aparte de cualquier queja ante la Oficina del Comisionado de Seguros. • Presunción de arbitrariedad (Art. 55.120): si la aseguradora no puede demostrar revisión humana independiente, no tiene récords adecuados o la decisión se basó predominantemente en sistemas sin validación humana documentada. Es rebatible, pero el peso de la prueba es de la aseguradora. • Reglamento (Art. 55.150): lo adopta el Comisionado, sin plazo. Vigencia: inmediata (Sec. 5).

Qué cambia frente al Código de Seguros de hoy

Cotejado con la compilación de la OGP (rev. 21 de agosto de 2026): • El Código no menciona la inteligencia artificial, los algoritmos ni los sistemas automatizados, y no tiene Capítulo 55 (salta del 54, Terceros Administradores, al 61). • Reconsideración: el Art. 1.120(o) ya da derecho a pedir reconsideración y a que se resuelva en 30 días, y el (m), a pedir cita para manejarla. El proyecto añade una revisión por un ser humano en 15 días calendario, sin decir si sustituye a la reconsideración o es otra vía. • Explicación: el Art. 27.161(13) ya prohíbe «negarse a ofrecer una explicación razonable» de la denegación, y el 1.120(k), que el ajuste no diga por qué se declinaron partidas. El proyecto exige una explicación «detallada, clara y fundamentada en derecho y hechos», el nombre del profesional responsable y que se diga que no decidió solo la máquina. • Plazo para resolver: el Art. 27.162 sigue dando 90 días para investigar, ajustar y resolver; el proyecto no lo toca. • Demandas: el Art. 27.164 (Ley 247-2018) ya permite demandar por las prácticas desleales del Art. 27.161, y el 27.165, cobrar honorarios. Para esa demanda, el Art. 27.164(3) exige avisar antes por escrito al Comisionado y a la aseguradora, que tiene 60 días para corregir, y el 27.164(5) limita los daños punitivos. El proyecto crea una acción propia por violar el Capítulo 55, sin ese aviso previo ni ese límite, y añade los «daños estatutarios» y la presunción de arbitrariedad. • Multas: el Art. 27.260 fija hasta $10,000 por violación de las prácticas desleales. El Capítulo 55 pondría un mínimo de $5,000 y un máximo de $25,000. La sanción de negar la licencia hasta cinco años copia la del Art. 9.480, que hoy aplica a los tenedores de licencia.

A quién aplica

• El Art. 55.050 copia la definición de «asegurador» del Art. 1.030: quien se dedique a contratar seguros según el Art. 1.050, incluidas las asociaciones de seguro recíproco, las mutualistas, las organizaciones de servicios de salud (planes médicos) y cualquier grupo, con o sin fines de lucro, dedicado a otorgar contratos de seguros. Las prohibiciones del Art. 55.060 hablan además de «entidad sujeta a este Código». • Cubre todas las líneas de seguro: no distingue entre salud, propiedad, auto o vida. • Las decisiones alcanzadas son las denegaciones totales o parciales y las reducciones de pago de una reclamación. El texto no menciona expresamente las autorizaciones previas ni las revisiones concurrentes o retrospectivas de los planes médicos, y la Asociación de Hospitales pidió incluirlas. • El «profesional humano cualificado» es la persona autorizada bajo el Código para ajustar, evaluar o denegar reclamaciones (Art. 55.030(d)). El texto no exige que sea un médico u otro profesional de salud en las reclamaciones médicas.

Lo que dijeron en la vista pública

La Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo la celebró el 25 de agosto de 2026. Según el comunicado del Senado y las notas de prensa (los memoriales no están en SUTRA): • Oficina del Comisionado de Seguros (Lcda. Suzette Del Valle): aprobar con enmiendas. Pidió un marco más amplio de gobernanza, fiscalización, seguridad y rendición de cuentas, que incluya otros usos de la inteligencia artificial como la detección de fraude y el servicio al cliente, y añadir la obligación de avisar al asegurado cuando lo atiende un sistema automatizado, que el Código hoy no exige. Citó el boletín modelo de la NAIC de diciembre de 2023, ofreció investigar qué programas usan las aseguradoras y propuso una carta normativa mientras tanto. Dijo que «la determinación final tiene que ser revisada y validada por un profesional humano cualificado». • Administración de Seguros de Salud (Lic. Carlos Santiago Rosario): a favor. La inteligencia artificial puede agilizar, clasificar casos y verificar documentos, pero, según el resumen del Senado, no puede usarse para restringir cubiertas ni emitir por sí sola una denegación final, y toda recomendación adversa de un algoritmo debe evaluarla un profesional de la salud cualificado. Dijo que el Plan Vital ya está sujeto a normas federales de intervención humana. • Asociación de Hospitales (Eduardo Fantauzzi): a favor, con enmiendas: incluir las autorizaciones previas y las revisiones concurrentes o retrospectivas, definir la intervención humana significativa, divulgar qué sistema se usó, crear un registro de estas tecnologías con recursos para que la OCS las audite, remedios inmediatos cuando la denegación afecte un tratamiento, responsabilizar a las aseguradoras por sus contratistas y exigir evidencia específica para rebatir la presunción. «Ningún paciente debe perder acceso a cuidado médico». • ACODESE (Lcda. Iraelia Pernas): en contra del texto como está, porque «impone obligaciones excesivas, duplica requisitos regulatorios existentes» y parte de premisas que no reflejan la operación del sector; dijo que no están cerrados a la tecnología y seguirán evaluando las recomendaciones.

Preguntas que el texto deja abiertas

• ¿Revisión humana para todas o solo con inteligencia artificial? El inciso (p) del Art. 1.120 la limita a las aseguradoras que usan esos sistemas; los Arts. 55.070 y 55.090 la extienden a toda denegación o reducción. • ¿Qué es «predominantemente», «intervención significativa» o «independiente»? No se definen. Tampoco si el revisor del Art. 55.090 tiene que ser otra persona que la que decidió al principio. • ¿Cuánto son los «daños estatutarios»? El Art. 55.110 los reconoce sin cuantía ni criterio. • ¿Cómo convive la revisión de 15 días con la reconsideración de 30 del Art. 1.120(o)? El texto no lo dice. • ¿Qué se le dice al asegurado sobre el sistema? El Art. 55.060(d) prohíbe omitir u ocultar información sobre la participación de sistemas automatizados, pero no dice a quién se informa ni con qué detalle; la carta del Art. 55.130 solo exige decir que la decisión no fue «exclusivamente» de inteligencia artificial, no qué sistema se usó ni cómo pesó. • Fallos de redacción: la Sección 2 renombra el inciso (p) actual del Art. 1.120 como (q), pero ya hay un (q), el que obliga a los productores a entregar copia de la Carta de Derechos; el Art. 55.050 dice «Esta Ley» dentro de un capítulo del Código; el Art. 55.060(f) remite al derecho de revisión «conforme a este artículo», que está en el 55.090; y el título del Art. 55.110 es «Penalidades Derecho a Acción Privada». • Vigencia inmediata sin transición ni plazo para el reglamento.

Quién lo presentó y en qué va

Lo radicó la senadora Nitza Moran Trinidad (PNP, Distrito de San Juan) el 5 de mayo de 2026. Tuvo primera lectura el 7 de mayo y se refirió a dos comisiones: la de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo, que ella preside, y la de Ciencia, Tecnología e Inteligencia Artificial. La primera celebró vista pública el 25 de agosto de 2026. No hay informe publicado en SUTRA. Para seguir, necesita informe de comisión, votación en el Senado, el trámite en la Cámara y la firma de la Gobernadora.