Para enmendar el Artículo 19.150 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico” a fin de que sea una práctica prohibida de las compañías aseguradoras que ofrecen planes de cuidado de salud desautorizar una orden médica provista a un suscriptor; enmendar el Artículo 35 de la Ley Núm. 139 de 1 de agosto de 2008, según enmendada, conocida como la Ley de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica para definir como práctica ilegal de la medicina el que una persona que no sea médico pase juicio sobre una orden médica como parte de un proceso de autorización de cubierta de seguro y para otros fines.
Qué propone
Prohíbe que una aseguradora de planes médicos niegue una orden médica, o se niegue a cubrir su costo, basándose en el juicio de alguien que no esté autorizado a ejercer la medicina en Puerto Rico (nuevo inciso del Art. 19.150 del Código de Seguros). Y convierte en práctica ilegal de la medicina que una persona sin licencia médica de Puerto Rico «pase juicio», durante la autorización de cubierta, sobre la decisión de un médico de ordenar una prueba, un laboratorio o un tratamiento (Art. 35 de la Ley 139-2008). Eso es delito grave: 3 años de cárcel, que pueden bajar a 2 o subir a 5, y $5,000 de multa. La aseguradora puede seguir revisando órdenes, pero esa revisión tendría que hacerla un médico con licencia de Puerto Rico. Rige al firmarse. Lo radicaron las representantes Lilibeth Rosas Vargas y Sol Higgins Cuadrado, y está en la Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara desde noviembre de 2025.
Pros
Contras
Intereses en juego
Perspectiva histórica
La Ley 142-2020 enmendó el Código de Seguros de Salud para prohibir que la aseguradora altere el criterio del médico y declarar el diagnóstico profesional «criterio rector y exclusivo» del tratamiento, sujeto a la ley federal. El Código ya exigía que las apelaciones de denegaciones por revisión de utilización las vieran homólogos clínicos de la misma especialidad. El PC 967 da un paso más: limita la revisión a médicos con licencia de Puerto Rico y castiga penalmente a quien la haga sin ella.
Qué dice el texto
El proyecto tiene tres artículos: • Artículo 1: añade al Art. 19.150 del Código de Seguros (prácticas prohibidas de las organizaciones de servicios de salud) un inciso que dice: «Ninguna compañía aseguradora que ofrezca planes de cuidado de salud podrá desautorizar una orden médica, o negarse a dar cubierta de seguro de salud por el costo de una orden médica provista a un suscriptor, utilizando como criterio el juicio de un profesional o de otra persona no autorizada para la práctica de la medicina en Puerto Rico». • Artículo 2: añade a la lista del Art. 35 de la Ley 139-2008 (práctica ilegal de la medicina) una quinta conducta: «Pasar juicio sobre la determinación de un doctor en medicina autorizado para ejercer la profesión en Puerto Rico que ordenó una prueba, laboratorio o tratamiento médico como parte del proceso de autorización de cubierta de seguro de salud, sin que la persona que evalúa y hace la determinación de cubierta sea un médico autorizado en Puerto Rico». • Artículo 3: rige inmediatamente después de aprobarse. La pena es la que ya fija el Art. 35 para la práctica ilegal de la medicina: delito grave con reclusión fija de 3 años, que puede bajar a 2 con atenuantes o subir a 5 con agravantes, y multa de $5,000. La Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica puede pedir un para detener la práctica mientras se resuelve la acusación.
Lo que ya dice la ley hoy
El Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011) ya trata el tema: • Criterio del médico (Art. 2.030(E), por la Ley 142-2020): los criterios de revisión clínica de la aseguradora «no son obligatorios para el Profesional de la salud»; «el diagnóstico profesional será criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente. Por lo tanto, el criterio profesional no podrá ser alterado por la aseguradora». Todo eso queda sujeto a las leyes y regulaciones federales. • Necesidad médica (Art. 2.030(I)): es lo que un médico licenciado prudente y razonable entienda médicamente necesario, conforme a la práctica generalmente aceptada y no para el beneficio económico de la aseguradora. • Apelaciones (Arts. 22.030 y 22.070): si el paciente apela una denegación por revisión de utilización, la aseguradora debe asignar uno o varios «homólogos clínicos» de la misma especialidad o similar, que no hayan participado en la decisión inicial. Un homólogo clínico es «un médico u otro profesional de la salud» con licencia sin restricciones en un estado de Estados Unidos o en Puerto Rico. Lo nuevo del PC 967: exige que quien juzgue la orden en la autorización sea médico con licencia de Puerto Rico, y lo hace delito si no lo es. No enmienda la definición de homólogo clínico ni el proceso de apelación.
A quién no alcanzaría
La medida leyes de Puerto Rico, y hay planes médicos donde la ley federal manda: • Medicare Advantage: la ley federal dispone que sus normas desplazan cualquier ley estatal, salvo las de licencias y solvencia (42 U.S.C. § 1395w-26(b)(3)). La prohibición del Código de Seguros probablemente no aplicaría a esos planes. La parte penal toca la Ley de la Junta de Licenciamiento, que es una ley de licencias, así que cómo aplicaría a quienes revisan para Medicare Advantage no está claro. • Planes de patronos autoasegurados: los rige la ley federal ERISA, que en general impide que las leyes estatales de seguros los regulen. • Planes comerciales regulados por el Comisionado y las aseguradoras de Plan Vital: en principio sí estarían sujetos a la ley de Puerto Rico, junto con las reglas federales que les apliquen. El proyecto no menciona estas diferencias. En Puerto Rico una parte grande de las personas mayores está en Medicare Advantage.
Preguntas que el texto deja abiertas
• ¿Qué es «pasar juicio»? El texto no lo define. ¿Incluye verificar que un código de facturación esté bien, que el servicio esté en la póliza o que falte un documento, o solo la evaluación clínica de si la prueba es necesaria? • ¿Quién responde? El delito recae en la persona que evalúa sin licencia. El texto no dice nada de la responsabilidad de la aseguradora que la contrata, aunque el Art. 35 castiga a quien contrate a una persona como médico sin licencia. • ¿Qué pasa con las apelaciones? El Código de Seguros de Salud permite homólogos clínicos que no son médicos o que tienen licencia de otro estado. El PC 967 no lo armoniza. • ¿Cuánto tarda la revisión? No fija plazos para que el médico revisor decida. • ¿Quién fiscaliza la prohibición? No le da al Comisionado de Seguros multas ni un procedimiento específico. • ¿Cuánto cuesta? No hay estimado de OPAL ni del Comisionado sobre el costo para las aseguradoras ni su posible efecto en las primas.
Quién la presentó y en qué va
La radicaron el 6 de noviembre de 2025 las representantes Lilibeth Rosas Vargas (Distrito 19, Mayagüez-San Germán) y Sol Y. Higgins Cuadrado (Distrito 35, Las Piedras-Humacao-Naguabo). El 10 de noviembre tuvo primera lectura y se refirió a la Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara. La comisión pautó una sobre la medida para el 19 de octubre de 2026 a las 10:00 a.m. En una reunión ejecutiva la comisión discute y puede votar su informe. No hay ni memoriales publicados en SUTRA. Para ser ley necesita un informe de la comisión, la aprobación de la Cámara y del Senado, y la firma de la Gobernadora.
En qué va
el 6 de noviembre de 2025 y referido el 10 de noviembre a la Comisión de Banca, Seguros y Comercio de la Cámara, que tenía una sobre la medida el 19 de octubre de 2026. No tiene informe publicado.
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Última acción · 19 de octubre de 2026
: Oficina de la Comisión
Otras medidas sobre el mismo asunto. Se encuentran por significado, no solo por palabras.
Para crear la “Ley Contra Represalias Contractuales de Aseguradoras a Proveedores de Servicios de Salud”, a los fines de prohibir la cancelación, no renovación o modificaciones unilaterales en los contratos de profesionales e instituciones de servicios de salud por parte de las aseguradoras de planes médicos en represalia por haber presentado una solicitud de revisión de tarifa, reclamación por pago oportuno de las reclamaciones, queja, demanda, querella o denuncia u ofrezca o intente ofrecer testimonio, expresión o información ante un foro legislativo, administrativo o judicial en Puerto Rico, así como el testimonio, expresión o información que ofrezca o intente ofrecer, en los procedimientos internos establecidos en la aseguradora o foro administrativo, o ante cualquier entidad en posición de autoridad para adjudicar prácticas ilegales de las aseguradoras, reclamación de cobro de deuda y cualquier otro derecho reconocido por leyes especiales; y para otros fines relacionados.
Esta medida legislativa crea la "Ley Contra Represalias Contractuales de Aseguradoras a Proveedores de Servicios de Salud". Prohíbe que las aseguradoras de planes médicos cancelen, no renueven o modifiquen unilateralmente contratos con profesionales e instituciones de servicios de salud como represalia por acciones legítimas de estos, como solicitar revisiones de tarifa, reclamar pagos, presentar quejas o testificar. La ley aplica a todas las aseguradoras y proveedores de servicios de salud en Puerto Rico y establece un plazo de 3 años para que los proveedores presenten una causa de acción civil por represalia, con posibles penalidades de doble el importe de los daños o un mínimo de $10,000.
Para enmendar el inciso (3) de la Sección 18 del Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico” a fin de prohibir que algún proveedor participante o su agente establezca segregación de beneficiarios mediante la implantación de un protocolo de itinerarios y fechas para citas o consultas distinto para asegurados bajo planes privados, que limiten o reduzcan la prestación de servicios contratados a los beneficiarios del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y para otros fines
La medida enmienda la Ley Núm. 72 de 1993 para prohibir explícitamente que proveedores de servicios de salud establezcan protocolos de citas o itinerarios distintos para pacientes con planes privados en comparación con beneficiarios del Plan de Salud del Estado Libre Asociado (LES). El objetivo es evitar que estas prácticas limiten o reduzcan la prestación de servicios contratados a los beneficiarios del LES, a menos que la Administración de Seguros de Salud (ASES) lo autorice o requiera.
Para añadir un inciso (EE) al Artículo 2.030 y enmendar el Artículo 2.050, a los fines de añadir los subincisos (l), (m) y (n) en el inciso D, de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; para enmendar la Sección 1 del Artículo III y añadir un nuevo inciso (h), y renumerar los subsiguientes, así como enmendar la Sección 6 del artículo VI y añadir un inciso (g) del subinciso (1) del inciso “Cubierta C” de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”; a los fines de incorporar la definición de biomarcadores y establecer la cubierta obligatoria de pruebas de biomarcadores en los planes de salud en Puerto Rico, incluyendo el Plan de Salud del Gobierno; disponer sobre su aplicabilidad, reglamentación, deber de orientación y vigencia; y para otros fines relacionados.
Esta medida legislativa busca incorporar la definición de 'biomarcadores' y establecer su cobertura obligatoria en todos los planes de salud en Puerto Rico, incluyendo el Plan de Salud del Gobierno. Esto se lograría enmendando el Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011) y la Ley de la Administración de Seguros de Salud (Ley 72-1993), afectando a aseguradoras, proveedores de salud y pacientes al garantizar acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas personalizadas.
Para añadir un nuevo inciso (4) al Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de establecer un término no mayor de cuarenta y cinco (45) días para la resolución de reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas o enfermedades graves; y para otros fines relacionados.
Enmienda el Artículo 27.162 del Código de Seguros para que las reclamaciones sobre condiciones catastróficas, enfermedades graves o condiciones que pongan en riesgo la vida, bajo pólizas distintas a las de servicios de salud, se resuelvan en un máximo de 60 días contados desde su radicación. El cómputo puede suspenderse por demoras documentales atribuibles al reclamante o a terceros, demoras de proveedores médicos y fuerza mayor; además, el Comisionado de Seguros puede conceder una extensión de hasta 30 días por justa causa. También añade el Artículo 24.105 al Código de Seguros de Salud: las solicitudes de revisión de utilización o determinación de beneficios de personas con esas condiciones se tratarán como cuidado urgente y seguirán el procedimiento acelerado de 24 horas. El Comisionado debe aprobar la reglamentación necesaria dentro de 180 días; el texto no elimina los incisos vigentes del Artículo 27.162.
Para enmendar el Artículo 9.022 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de establecer un deber afirmativo de orientación al consumidor por parte de los productores de seguros; y para otros fines relacionados.
Enmienda el Artículo 9.022 del Código de Seguros para exigir que productores y representantes autorizados orienten al solicitante o asegurado antes de contratar, renovar, sustituir, cancelar o modificar una póliza. En sustituciones, exige un documento comparativo; además, añade deberes detallados sobre cotizaciones, comisiones, reclamaciones, seguros de vida y anualidades y fianzas, y dispone sanciones conforme al Capítulo y un registro público de personas sancionadas. El texto deja de incluir expresamente los deberes vigentes de procurar un producto ajustado a la necesidad del consumidor, identificar y medir la exposición a pérdidas y cumplir determinados deberes del Comisionado y del asegurador cuando el productor actúa como representante. También ordena a la Oficina del Comisionado de Seguros adoptar o enmendar reglamentos y fija vigencia inmediata tras la aprobación.
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