Para enmendar los articulos 8.030 y 8.070 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", con el propósito de reducir los periodos de espera que deben transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado o a los patronos de PYMES o a los miembros de asociaciones bona fides, antes de que puedan ser elegibles a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico; disponer para que el Comisionado de Seguros de Puerto Rico promulgue o enmiende las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de esta Ley; y para otros fines relacionados.

Para enmendar los artículos 30.030,30.040,30.050, 30.070 y 30.080 de la Ley Núm. 7 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", con el propósito de reducir los términos establecidos para el pago de reclamaciones, reclamaciones procesables para pago y reclamaciones no procesables para pago; aumentar el interés que devengará toda reclamación procesable que no sea pagada dentro del termino dispuesto en el Código; hacer enmiendas técnicas en la Ley; y para otros fines relacionados.

La medida enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico (Ley Núm. 77 de 1957) para reducir drásticamente los plazos de pago de reclamaciones médicas a proveedores. Las reclamaciones procesables pagaderas por intercambio electrónico de datos (EDI) deberán pagarse en 15 días (antes 30), y las en formato físico en 30 días (sin cambio explícito en este artículo, pero el contexto general apunta a una aceleración). Las reclamaciones no procesables para pago deberán ser notificadas en 7 días (antes 30, según Exposición de Motivos y Art. 30.050). Si no se pagan a tiempo, devengarán un 25% de interés anual. Afecta directamente a aseguradores, organizaciones de servicios de salud y proveedores de servicios de salud (médicos, hospitales, farmacias, etc.).

“Para enmendar el Artículo 30.040 inciso (c) y el Artículo 31.090 de la Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de brindar mayor agilidad en los procesos de pagos entre aseguradoras y médicos proveedores de servicios de salud, así como mayor transparencia y capacidad de negoción a los proveedores individuales en el proceso de contratación para prestar servicios de salud.”

La medida enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico (Ley 77-1957) para agilizar los pagos de reclamaciones médicas entre aseguradoras y proveedores de salud. Específicamente, obliga a las aseguradoras a pagar la cantidad que entiendan debida dentro de 30 días si hay disputa sobre la cantidad total reclamada, y establece que las aseguradoras deben divulgar por escrito el derecho de los proveedores a negociar tarifas y condiciones contractuales individualmente. Afecta directamente a las aseguradoras de planes médicos y a los médicos y otros proveedores de servicios de salud.

Para añadir un nuevo inciso (4) al Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de establecer un término no mayor de cuarenta y cinco (45) días para la resolución de reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas o enfermedades graves; y para otros fines relacionados.

La medida enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico (Ley 77-1957) y el Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011). Crea un término de 60 días para resolver reclamaciones bajo pólizas no de salud relacionadas con condiciones catastróficas o que pongan en riesgo la vida. Para solicitudes de tratamiento de salud bajo seguros de salud, exige que se traten como cuidado urgente, con una determinación en 24 horas, y que se respete el criterio médico en casos de condiciones catastróficas o de riesgo vital. Afecta a asegurados con condiciones graves, aseguradoras y administradores de salud.

Para enmendar el Artículo 48.030 de la Ley 194-2011, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para establecer los límites que un proveedor podrá cobrar en tarifas comerciales razonables cuando la tarifa de la aseguradora con cobertura individual o familiar (pago directo) no incluya todos los costos del servicio; y para otros fines relacionados.

La medida enmendaba el Artículo 48.030 de la Ley 194-2011 (Código de Seguros de Salud de Puerto Rico) para permitir que los proveedores de servicios médicos cobren tarifas comercialmente razonables a las aseguradoras cuando la tarifa pagada por la aseguradora no cubra la totalidad de los costos del servicio. Afectaría a proveedores de salud, aseguradoras y pacientes al establecer un mecanismo para cubrir déficits de costos de servicios médicos no cubiertos por la tarifa inicial de la aseguradora.

Para enmendar el inciso (S) del Artículo 26.060 de la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, mejor conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de establecer que la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes y cuáles serán los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes; añadir los sub-incisos 14 y 15 al inciso (a) del Artículo 17 de la Ley 194-2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, a los fines de proveer alternativas para que el paciente, asegurado o consumidor pueda presentar querellas administrativas; requerir la redacción de un Reglamento conforme a los parámetros de esta Ley y establecer campaña educativa; y para otros fines relacionados.

Esta medida enmienda el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley 194-2011) y la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente (Ley 194-2000). Establece que la responsabilidad de coordinar beneficios entre múltiples planes de salud es compartida entre aseguradores, intermediarios y proveedores. También crea nuevas vías para que los pacientes presenten querellas administrativas relacionadas con la coordinación de beneficios y exige la creación de un reglamento y una campaña educativa sobre el tema. Afecta directamente a pacientes con seguros múltiples, proveedores de servicios de salud y organizaciones aseguradoras.