Para enmendar el inciso (S) del Artículo 26.060 de la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, mejor conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de establecer que la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes y cuáles serán los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes; añadir los sub-incisos 14 y 15 al inciso (a) del Artículo 17 de la Ley 194-2000, según enmendada, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, a los fines de proveer alternativas para que el paciente, asegurado o consumidor pueda presentar querellas administrativas; requerir la redacción de un Reglamento conforme a los parámetros de esta Ley y establecer campaña educativa; y para otros fines relacionados.

Para enmendar el Artículo 48.030 de la Ley 194-2011, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para establecer los límites que un proveedor podrá cobrar en tarifas comerciales razonables cuando la tarifa de la aseguradora con cobertura individual o familiar (pago directo) no incluya todos los costos del servicio; y para otros fines relacionados.

La medida enmendaba el Artículo 48.030 de la Ley 194-2011 (Código de Seguros de Salud de Puerto Rico) para permitir que los proveedores de servicios médicos cobren tarifas comercialmente razonables a las aseguradoras cuando la tarifa pagada por la aseguradora no cubra la totalidad de los costos del servicio. Afectaría a proveedores de salud, aseguradoras y pacientes al establecer un mecanismo para cubrir déficits de costos de servicios médicos no cubiertos por la tarifa inicial de la aseguradora.

Para añadir un nuevo inciso (I) y renumerar los subsiguientes incisos del Artículo 4.030; añadir los nuevos Artículos 4.130; 4.131; 4.132; y 4.133 a la Ley Núm. 194-2011 de 29 de agosto de 2011, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico” a los fines de establecer el marco regulatorio de un Manejador de Beneficios de Farmacia (PBM); su definición; los requisito de auditoría; informes financieros; divulgación de relación de control o afiliación; para facultar al Comisionado de Seguros el poder de imposición de sanciones en caso de incumplimiento; y para otros fines relacionados.

La medida PS 656 enmienda el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley 194-2011) para establecer un marco regulatorio para los Manejadores de Beneficios de Farmacia (PBMs) que operan en la Isla. Crea definiciones, exige auditorías e informes financieros anuales, requiere la divulgación de relaciones de control o afiliación, y faculta al Comisionado de Seguros para imponer sanciones por incumplimiento. Afecta directamente a los PBMs, aseguradores, organizaciones de servicios de salud, farmacias y, de forma indirecta, a los pacientes que dependen de la cobertura de medicamentos.

“Para enmendar el Artículo 30.040 inciso (c) y el Artículo 31.090 de la Ley 77 de 19 de Junio de 1957, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de brindar mayor agilidad en los procesos de pagos entre aseguradoras y médicos proveedores de servicios de salud, así como mayor transparencia y capacidad de negoción a los proveedores individuales en el proceso de contratación para prestar servicios de salud.”

La medida enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico (Ley 77-1957) para agilizar los pagos de reclamaciones médicas entre aseguradoras y proveedores de salud. Específicamente, obliga a las aseguradoras a pagar la cantidad que entiendan debida dentro de 30 días si hay disputa sobre la cantidad total reclamada, y establece que las aseguradoras deben divulgar por escrito el derecho de los proveedores a negociar tarifas y condiciones contractuales individualmente. Afecta directamente a las aseguradoras de planes médicos y a los médicos y otros proveedores de servicios de salud.

Para añadir un nuevo inciso (4) al Artículo 27.162 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de establecer un término no mayor de cuarenta y cinco (45) días para la resolución de reclamaciones relacionadas con condiciones catastróficas o enfermedades graves; y para otros fines relacionados.

La medida enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico (Ley 77-1957) y el Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011). Crea un término de 60 días para resolver reclamaciones bajo pólizas no de salud relacionadas con condiciones catastróficas o que pongan en riesgo la vida. Para solicitudes de tratamiento de salud bajo seguros de salud, exige que se traten como cuidado urgente, con una determinación en 24 horas, y que se respete el criterio médico en casos de condiciones catastróficas o de riesgo vital. Afecta a asegurados con condiciones graves, aseguradoras y administradores de salud.

Para añadir los incisos (6) y (7) a la Sección 16 del Artículo VI; enmendar la Sección 4 del Artículo VIII; y añadir un inciso (i) a la Sección 2 del Artículo IX de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a fin de aclarar el alcance del derecho del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para subrogarse y recobrar, ante cualquier tercero que sea responsable por haber causado daños al beneficiario, aquellos gastos médicos pagados por el Gobierno como consecuencia de dichos daños, establecer la obligatoriedad de notificar a la Administración de Seguros de Salud sobre cualquier causa de acción en daños que sea presentada por un beneficiario, y para otros fines relacionados..

Esta medida enmienda la Ley 72-1993 (Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico) para fortalecer el derecho del Gobierno de Puerto Rico a recuperar gastos médicos pagados por programas como Medicaid y CHIP cuando un tercero es responsable por los daños. Establece la obligación de los beneficiarios de notificar sobre acciones legales contra terceros y clarifica la intervención de la Administración de Seguros de Salud (ASES) en estos casos. Afecta a beneficiarios de programas de salud pública, abogados que los representan, y a terceros responsables de daños.